送交者: xj 于 2006-4-05, 16:39:31:
我前面的帖子调侃成分比较多，写得比较随意点。但是既然这里“所长” 提出了个非常严肃的问题，那我也就谈一些关于临床试验的想法，与工作在第一线的临床外科研究者探讨。
归结起来，“所长”提到的问题在临床试验中非常棘手。主要难点：
１）要研究的疾病是罕见病例，病例数少，无法做大规模的试验。这就需要全国协作，建立罕见病协作网络，共同研究新的治疗方法。国外这种协作网很多，不知国内怎么样。
２）一些疑难杂症，或现在无有效治疗手段的疾病。比如脊髓损伤病人在目前仍然属于不治之症。
２）疾病无统一的临床表现。比如在脊髓损伤中，由于损伤的位置不同，临床表现也不同，治疗手段也有所不同。
３）待证实的治疗手段需要做手术，对病人的健康是个很大的负担。同时医生间在手术时手法无法统一。
对于这些疑难病例，临床研究有很大的困难。我在前面帖子里指出，国内国外确实很多只是停留在病例系列研究阶段，也确实很少开展大规模的随机对照研究，很多治疗手段依旧采用非随机无对照的研究。但是这并不是说我们不能开展严格的临床试验。
拿北京黄医生的细胞移植治疗脊髓损伤来说，关键是其手术效果测量不客观，和其他不做该手术的病人间没有可比性。这也是很多把功能提高做为手术效果的研究面临的困难。同时黄的细胞移植等手术方法没有标准化，也没有任何其他人在重复他的研究。他的病例系列研究的方法也是不科学。因此他的研究无法让人相信。
但是黄医生的细胞移植研究是可以进行随机对照试验的。我前面帖子提到的随机推后手术治疗本身的设计没有问题，但是在运作是需要做很多考虑。
首先是疾病的定义和病人的选择。什么样的病人可以进入临床试验？黄医生已经治疗了数百例病人，如果把重要的病情进行粗分类（比如胸段，中段，腰段损伤等，需根据临床知识分），每组应该有足够数量的病人。另外其他临床指证比如伤后的不同时期、脊髓的损伤程度、各肢体残存的功能等也可以分层。具体做法可以根据不同的疾病程度进行打分，然后进行分数配对等。临床试验中对这些都有现成的处理方法。
这里的问题是入选病人要多严格？我个人意见是大处严格，小处放开。这些小的不均衡可以通过统计方法来平衡。
其次是手术问题。“所长” 提到不同的医生手术水平不一样。但是在多中心的研究中，只要每个中心的病人数达到一定数量（十几个以上即可），这些由于医生的变异是可以在分析阶段控制。
另外，手术还有一个熟练过程，这些也是可以在分析过程中控制的。当然这些统计上的控制是不完全的。
至于“假” 手术问题，很多医生认为这是个不合伦理的做法。但是，这里需要澄清一个基本的假设：就是新的手段并不知道是否确实比其他的常规手术甚至不做手术更有效。但是如果如“所长” 所说的存在“术中在探查脊髓时进行了粘连松解” 等治疗措施，这里就必须设计某种的“ 假手术” －－对照手术或常规手术(比如只是手术减压等）。这些对照手术的危险性必须和病人说清楚，得到病人的同意。
当然对于一些很大的手术，我们没有必要做假手术，但是我们可以用“空白” 对照，即不做手术。具体到黄医生的手术方法，我认为他可以让不做手术的病人得到一些和手术病人类似的康复治疗等。
另外一种方法就是把这些意外的治疗效果（非主要手术的目的）考虑进去，根据以往的经验，在试验设计的时候提高新手术必须达到的效果，即增大新手术和对照之间差别的要求。
不做手术并不是不要对照，对照不一定要做手术。
手术方法上的创新是得到鼓励的。临床上也有很多没有任何随机对照研究但仍然非常成功的手术方法。但是如果手术的效果不是立竿见影的话，临床试验是最好的解决方法。
我前一阵看到一个例子。早期的临床观察和试验表明对心肌梗死并心衰的病人可以在心脏上用激光打洞来提高心脏血流，改善预后。这种做法也部分得到理论上的支持。但是经过几年的临床实践，对现存的临床试验数据和其他数据综合分析后得出这种手术基本没用，弊多利少。现在美国做这手术的人数基本上只是集中在几个有激光机器的医院。
我想这个典型例子就代表了“所长” 所说的先小范围做手术，然后推广，最后对过去的经验进行总结的临床研究过程。过去的经验告诉我们，很多在小范围有效的手术在大面积推广后都被证明是无效的。