◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.dyndns.info)◇◇   医改:中国卫生系统果真得了“美国病”吗?   作者:陶镭 陈林   (中国科学院科技政策与管理科学研究所;浙江省瑞安市人民政府)   Mobile: 13958855628 Email: chenlin@tsinghua.org.cn   最近,国务院发展研究中心课题组的一份研究报告宣称,中国医疗卫生体制 改革基本不成功,医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。这个观察 至少符合很多人的直觉,因此响应者众,在媒体和网络上多有“义愤填膺”的声 援。但是上述课题报告开出的药方却有些头痛医脚,本末倒置。更有观点认为中 国卫生系统已经患上了“美国病”,这无异于给浮肿病人开起减肥药来了。他们 哪里知道“美国病”如果存在“不公平”,在美国也不是对穷人“不公平”,而 是对富人“不公平”,因为美国富人承担了较多的社会保障税费,而穷人往往倾 向于滥用这种社会保障,甚至可能造成“卫生投入的宏观效率低下”。美国的公 立医院系统也主要是二战以后建成的,如果最近几十年出现“美国病”,则更可 能与公立医院有关,而不能简单归咎于私立医院。其实美国民主政治下,各政党 竞相取悦于多数选民,才造成公共卫生开支的不断膨胀,不仅损害了经济效率, 也可能造成新的“不公平”。这与中国的情况,恐怕是相差十万八千里。   具体而言,我们发现,说中国卫生系统得了“美国病”,是指它呈现出与美 国医疗系统相似的效率低下和资源分配不公。但是,美国医疗系统之所以出现这 样的问题,是与其医疗保障体制密切相关的,而这,正是中美医疗系统根本差异 之所在。   在美国,现行的医疗保障体制是一个包含政府、社会和个人的综合体。它由 三部分组成:老年保健医疗制度(Medicare)、医疗补助制度(Medicaid),以 及其他的私人保险。其中,老年保健医疗制度为所有的老年人及残疾人提供全面 的保险,其主要筹资渠道是联邦政府的财政预算,以及一部分社会集资。而医疗 补助制度主要为贫困人口提供医疗保险,其筹资渠道为联邦及各州的政府预算。 此外,多数65岁以下的美国人依靠的是私人医疗保险,通常是通过公司为员工购 买团险而获得,也有一部分是参加家庭保险,或是直接购买个人保险而得到医疗 保障。   这样一种体制就造成了“美国病”之症结所在。   首先,很明显,政府的老年保健医疗制度和医疗补助制度涵盖的是整个自保 能力低下的人群,包括老人、残疾人、容易发生心理障碍和行为问题的社会底层 人士,而这一人群对医疗资源,尤其是初级医疗保健的需求相当大。事实上,他 们确实占用了相当一部分的社会医疗资源,更糟糕的是,他们中的一些人还因自 恃有政府医疗制度作后盾而对原本就不算丰足的医疗资源滥占滥用。在曾经热播 的美国情景剧《急诊室的故事》中,我们就可以看到,无论患者的种族、职业、 伤病原因以及频率,该急诊室都必须接纳患者并给予治疗。比如,一个贫民窟居 民三天两头因遭枪击而被送入急诊室接受治疗。由此造成它永远都处在一个病人 有余、医生不足的状态,这就是美国医疗资源配置不均的原因之一。   其次,参加私人保险的投保人中总有一部分人对高端技术和设备情有独钟, 这就加重了医疗保险的支出,造成医疗费用的上涨。同时,私人保险通过其资格 要求(薪金、职业等),将一部分人排除在医疗保障之外。例如做兼职或季节性 工作的人,或是小公司的职员,就很难享受公司团体医疗保险,而其收入又难以 支持高价的个人私人保险,于是他们成为无保险人群中的一类。当无保险人群发 生健康问题时,只有少数人可以自己承担医疗费用,大多数人还是要依靠政府才 能担负其诊疗和费用,这无疑加重了政府的医疗负担。   在无保险人群中还有一类人,他们经济条件优越,足以承担任何医疗费用, 因此他们对任何形式的医疗保险热情都不高。但是,这群人与其他富人一样,对 尖端医疗技术表现出极大的兴趣,无论何种伤病,都热衷于使用高新设备和技术, 过度医疗所造成的资源浪费是医疗资源分配不均的表现之一,同时造成医疗费用 居高不下。   由此形成了所谓的“美国病”,即以效率低、公平性低为特征的美国医疗保 障体制。效率低下的原因主要是资源浪费,公平性差则主要是因为资源再分配不 到位。事实上,美国医疗体制的弊病很早就初露端倪,因而,自60年代起,管理 型医疗就出现在美国,初衷是提高医疗服务的质量和持续性,并提供预防保健服 务。后来发展成为一种以控制医疗费用为主要目的的医疗保障模式。   确切地说,管理型医疗保健是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗 保险模式。关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素: 根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生);将挑选出的 医疗服务提供者组织起来,为被保险人提供医疗服务;有正式的规定以保证服务 质量,并经常复查医疗服务的使用状况;被保险人按规定程序找指定的医疗服务 提供者治病时,可享受经济上的优惠。   70年代以来,由于医疗服务费用的急速上涨,管理型医疗保健这种模式受到 愈来愈多的重视。采用这种模式的医疗保险机构也大量涌现,规模迅速扩大。到 1996年初,加入管理型医疗保健各种机构和计划的投保人达到了1.1亿。而且管 理型医疗保健所覆盖的内容已从传统的一般住院和门诊服务,扩展到了理疗、精 神治疗、眼科、牙科、推拿等专科治疗。在管理制度和方法上也日臻成熟。在控 制医疗服务费用同时保证病人得到妥善的医疗服务方面取得了明显的成效。管理 型医疗也从最初的健康维护组织(health maintaining organizations , HMOs),发展到后来的优先提供者组织(preferred provider organizations, PPOs)以及专有提供者组织(Exclusive Provider Organizations, EPOs)和定 点服务计划(Point of Service POS)等。   反观我国的医疗卫生体制,乍一看病症表现确实差不多,这在最近已被讨论 得沸沸扬扬,毋须笔者赘言。但是,这里要讨论的是,中国医疗体制之病灶,是 否与美国出自一辙?   显然,在我国,造成医疗资源配置不均和费用高涨的,绝非美国那种覆盖弱 势群体的政府保障体制,而是恰好将弱势群体排除在外的两种制度,其一为户籍 制度,其二为差别就业制度。   户籍制度对医疗体制最大的影响在于,将医疗保障的覆盖面局限于拥有某种 “户口”的人群,而将大多数没有该“户口”的外来人员排除在外。以上海为例, 其社会保障体系相对比较完善,但也只涵盖了城镇居民,一小部分通过拆迁获得 社保的“非农”,和极小部分作为人才引进的外来入沪人员。绝大多数外来农民 工因为没有户口而被排除在医保之外,又因为没有医保而无法享受低价优质的医 疗,而只得转向私营医疗机构承受被“宰一刀”的风险,或放弃看病而忍受将小 病拖成大病的痛楚。   差别就业制度与户籍制度相辅相成,是造成医疗保障歧视制度的根本原因之 一。差别就业制度如图所示:   也就是说,在我国就业制度中,越是处于低层级的人,其拥有的社会保障就 越少,相应地,他的自保程度就必须提高。然而,这一部分人既然处于就业低层 级,其收入必然不会很高,也就是说,他的自保能力并不强。当这样一些人需要 求医问药时:首先,面临的问题是没有医院可以去,而非美国那样,总是有政府 医疗机构接纳,尽管这些机构的医护资源并不充足;其次,就算有医院去,他能 不能承担费用?这也与美国以老年保健医疗制度或医疗补助制度资助弱势群体的 情况截然不同。事既至此,中国的弱势群体也就只能发出一声“看病难”的喟叹。   由此看来,中国医疗系统根本就没得“美国病”,事实上,它也得不了“美 国病”——两国的医疗保障制度从内容、目的到实现途径都大相径庭。中国卫生 系统得了“美国病”的说法,系不经考察而得出的草率结论,实不足取。   实际上,要说医疗保障体制的弊病,各国都有一定的“病症”。   “英国病”:在全体公民享受医疗保险的英国,医疗社会化的做法实现了为 全体英国公民提供几乎免费的医疗保健的目标,几乎所有的医生都在政府的直接 领导下工作,几乎所有的医院都归政府所有。英国对医疗资源实行配给,这就导 致当前约有100万英国人正在等待医院的治疗,平均等待时间接近4个月。将近5 万名患者要等1年或是更长时间才能入院治疗。在得到治疗许可后,他们可能也 享受不到那些在美国及其他国家都很普遍的高科技医疗手段,如核磁共振和心脏 手术等。英国的医疗配给并不限于费用高的医疗技术,英国人经常会等上几个小 时才进门诊室。在终于入院之后,患者也许还要继续等待以得到家庭护理或私人 护理的服务。一项研究发现曾有3 000名老年患者等了至少28天才能得到治疗, 这种拖延进一步加大了等候入院的患者队伍。   “加拿大病”:所有的加拿大国民都享有政府提供的医疗保险,且没有个人 分担医疗费用的情况。加拿大人可以很方便地享受初级保健医生的治疗。但与美 国人相比,看一次病等待的时间却稍显长了些。一旦患者到了初级保健医生的办 公室,真正的等待便开始了。加拿大人要转诊到专家治疗,是非常困难的,常常 需要等上两个星期或者更长(而在美国只需几天)。一旦转诊到专家那里,加拿 大人可能还要等上几个月或者更长时间,才能接受身体检查以及其他医疗措施, 而在美国,以上服务只要有需要马上就能获得。这种医疗配给将患者的利益放在 了与省政府利益直接冲突的位置上。因为每次有患者需要昂贵的医疗费用时,政 府财政就会出现更加严重的赤字。先前民众对国家卫生制度近乎一致地支持,如 今,这种支持发生了动摇。   “德国病”:德国医疗保障制度基本通过社会筹资。将近90%的德国人通过 个人疾病基金享受医疗保险,保险范围几乎包含了所有的医疗保险服务项目;多 数德国医生自主经营,并以医疗费用为基础盈利。但这一切都是在政府制度严密 的监控之下进行的。举例来说,医生和医院可以独立,但无权自主定价,而要由 地区政府在疾病基金与医生代表之间做价格谈判的调停工作,最后产生每个地区 的统一医药价格。许多德国人非常欢迎这种统一价格,认为它十分公平。可它却 引起了一系列形式的资源配给。例如,统一价格迫使所有的医院和医生(即使最 好的医院和医生)要制定同样的价格,结果使得享受疾病基金的德国患者要等候 最好的医生看病必须排队。统一价格还导致医生不愿将医疗开支用在一些必要的 事情上,如提高医疗水平、雇用护士、购买新设备和采用新的科学技术等。出于 同样的原因,德国的医院也缺乏为患者提供良好的福利设施的经济刺激。   事实上,等候医疗、延迟拿药,以及其他形式的医疗资源配给并不是英国、 加拿大和德国独有的现象。法国人必须个人负担大量的医药费;斯堪的纳维亚地 区的国家对新技术的应用作了限制;日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3,另 外,日本也实行按诊疗次数给医生发放工资的制度,这就导致了德国式的过度接 诊与限制医疗利用等问题的产生。   就我国目前情况来说,医疗卫生系统的现状就是,在政府投入总量本来有限 的条件下,还在加强高端供给,而忽视低端供给。在相关制度的制约下,政府尚 未实现对全社会的普遍国民待遇和基本医疗服务的保障。由于多年来有关医疗市 场化的主张往往不知所云,一些反对的意见也未免无的放矢,替代的思路更可能 是南辕北辙。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的“市场 化”,又以反对市场化为由反对其所理解的“产权改革”或非国有化。既反对市 场化、又反对非国有化的结果,是继续维持“国有”医院的特殊垄断地位,更为 财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。而弱势阶层缺医少药的局面 以及由此造成的社会不满,恰恰又形成了寡头垄断利益与大众民粹情绪在现阶段 的奇异合流,足以使得任何积极的改革胎死腹中。要说中国卫生系统得了什么 “病”,这就是了。   参考资料:   《你的生命价值多少?》   《保险原理:人寿、健康和年金》中国财政经济出版社 2004   《International Health Comparisons》National Audit Office Press Office (XYS20050803) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.dyndns.info)◇◇