◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   中国是否有“看病难、看病贵”   作者 看不到光   目前在中国从普通百姓到国家领导人及众多媒体都在关注“看病难,看病贵” 的问题。舆论普遍认为:公立医疗机构的公益性质淡化,片面追求经济利益的倾 向严重,不正之风未能及时纠正,导致群众看病难、看病贵。把矛头指向医院和 医生。对这个问题,我们作为临床一线工作的医生很少有话语权。大部分医生的 工作很繁忙,可能没有精力或不屑于讨论这个问题。中国是否存在“看病难,看 病贵”?原因是什么?我非常赞同广州卫生局副局长曾其毅的观点,从某种意义 上讲“走遍全世界看病最不难是中国”。 “看病难,看病贵”只是一种表象。 是中国医疗缺乏公平、缺乏规范、没有同舟共济的社会保障制度的体现。   在中国看病到底难不难?自从市场经济开始进入中国医疗卫生领域,虽然无 法解决公平性的问题,最直接的后果是提高了资源配置的效率和效益。我所工作 过的4家大学附属医院和国内许多大医院一样为了竞争和提高效益都在实行365天 无假日门诊,周末也时常做一些非急诊的普通手术。老百姓甚至把医院当成24小 时便利店看,平时上班没有时间看病,周末来看病,甚至有的病人白天没有时间 开药,夜里闲时来医院来开药。这在其他国家是无法想像的。特别是一些中小医 院的门诊量很少,病床使用率极低,民营医院在拼命做广告,甚至把没有病的健 康人都当成患者收入院。目前各种医院都在千方百计的吸引和争抢病人,在中国 城市中除极个别院医疗基本是买方市场。几年前我曾带队到东北数个县级市医院 搞“视觉第一、光明扶贫”活动,当地医院大多数科室病人都不够,不存在“看 病难”。在中国城市中白内障病人如果想要做手术,任何大医院包括人满为患的 协和、北医、上医、同仁医院和号称中国眼科航空母舰的中山大学眼科中心都可 以在10天之内解决。而在香港和澳门白内障病人想靠公立医院做手术,就要排很 长时间。因为白内障是择期手术。我的病人中就有从香港和澳门来的,因为排队 时间长宁可自己掏钱到我们这里做手术。今年年初有一位从香港来的双眼白内障 患者,要求我帮他做左眼手术,我检查后说右眼更重一些,应该先做,他告诉我 右眼已经在香港有预约,排到6月中旬手术。而左眼可能需要更长时间。我相信 不少人都有在国外看牙的经历,我92年在日本看龋齿,本来牙痛的要命应该算急 诊,可是预约在3日之后才得到诊治。当然医生治疗水准和材料都很棒。要是在 我们中国,病人早就把医院骂个狗血喷头。   所谓中国特色的“看病难”,只是病人过分集中到大医院,小医院门可罗雀。 既造成了“全国人民上协和”的拥挤局面,这也是中国人聪明的表现。老百姓不 敢拿自己的健康当儿戏。新语丝的一篇文章说“大医院少部分医生在胡说八道, 小医院大部分医生在胡说八道”虽然非常好笑,但业内人都清楚是千真万确的事 实。中国医疗的结症是不公平和“缺医少药”,缺的是能够规范看病的医生。迫 使病人集中到了大医院。这完全是政府的责任,而不是我们医生自己的责任,因 为新中国自建国以来就从未建立起国际通用的毕业后医生规范化培训的制度。中 国的医生本科毕业后除少数名牌大学附属教学医院外都是临床工作中自学成才, 或师傅带徒弟,在不同医院工作接触的病种和师傅的水平是千差万别的,因此我 们临床医生的水平也可以说是千差万别的。有些医生到了国外留学才知道怎样看 病是正确的和规范的。这也许能成为世界奇观。因为我不知道地球上还有没有其 他国家的医生是这样培养出来的。我以前的印象中菲律宾非常贫穷落后,但结识 了一个菲律宾的眼科医生才知道,菲律宾的医生都是很正规的。他问我在中国要 取得眼科医生资格需要独立完成多少例白内障手术(因为白内障手术是眼科医生 的基础,菲律宾要求100例),我想这个问题很难回答,因为中国本科毕业后没 有规范化培训,有行医执照就可以称为眼科医生。有的人在5年内可以完成上千 例白内障手术,有的1例都没有机会做。机遇完全不平等。纵观美国眼科医生培 养和准入制度,8年医学院教育(4年预科通过MCAT,后4年入医科)毕业后经 AMCAS(American Medical College Application Service)等组织推荐申请在 有教学资质医院经3年培训成为通科医师,再经考试获准后做3-5年眼科住院医师 完成规范化培训,取得资格后才能申请到各种医院做眼科医生。不经过这个程序 没有任何医院会接收你。想正式成为一名眼科医生要经过14-16年学习和培训, 全美国每年只有约480人有资格成为眼科医生。这种模子制造出来的眼科医生的 水平是比较接近的,到任何医院都不会有太大问题,因此美国的病人可能不太挑 剔医院。到那里看病都一样。中国的眼科医生约22000人,按美国医生的培养速 度计算,人均占有量不会太少,但素质和技能上是有差别的。香港经过专科培训 取得资格的医生称为“院士”,并向全社会公布,老百姓到任何公立或私立医院 都知道谁是院士,没有假冒。卫生部现在终于明白必须进行毕业后规范化培训造 就合格医生,并确定了本科毕业后3年培养成为通科医生5年培养成为专科医生的 方针。2006年也批准了第1批培训基地,但中国其他部门都不明白培养合格医生 的重要性,没有出台任何配套措施,所以优秀的医科毕业生并没有积极性参加这 种培训,因为长达5年的培训异常艰苦,待遇很低,而取得专科医生资格后还是 要找工作,到那时工资不但没有提高工作岗位可能被没有参加培训的医生占满了 (现在有资格做培训基地的医院和学科还很少,容量有限)。在中国合理的东西 未必能实行得了,就算能实施,要把现在所有的新毕业生和基层医院的医生都分 批培训完,恐怕要30年时间。   在有人说以下几点是看病贵的原因。   一、大处方:我国卫生费用的12%~37%都被大处方浪费掉了。   我觉得这种说法有点混淆视听,医生的处方根本不存在大小,只能分有用还 是无用,如果是普通感冒不需要抗生素,你开20元钱的小处方也是浪费的,如果 感冒引发了严重并发症,2000元的大处方是救命而不是浪费。关键是诊断和治疗 的正确性。我国医药费中触目惊心的浪费确实存在,不是大处方,而是错误和不 规范的用药。而且大多数是“中小”处方。特别是中药。   二、药品比例高:有统计我国药品费用占全部卫生支出的52%,这一比例在 大多数国家仅有15%~40%。   不规范用药确实提高了药品比例,这只是问题的一方面。医生,护士的廉价 劳动也是药品比例相对高的重要要原因。大多数国家的诊疗费和手术费都很高。 所以药费比例相对低   三、大检查:   不良媒体经常曝光医院做过度检查、重复检查,医生开无谓检查单提好处费。 有些个案我没有调查也无法否认。如果认为医疗中过度检查导致中国“看病贵” 就是太外行了。据我所知国内管理正规的大医院做任何检查都没有提成,中国医 生看病大多数情况都是因为病人没有钱而检查不足,不存在过度检查,极少数为 举证倒置,防止医疗纠纷做检查。中国医生最大的梦想是能够在看病时不考虑病 人的经济情况,完全根据病情需要做检查和治疗。以眼科为例,我国每年约做40 万例白内障手术,术前常规应做角膜内皮细胞检查,但限于病人的经济条件,绝 大部分都没有做。这在国外是必查的项目。   在中国看病贵不贵,医疗收费是否合理,主要取决于医疗活动的科技含量和 医务人员的劳动成本,恐怕不能以普通的老百姓的承受能力为标准,保障生命和 健康的医疗活动,在世界任何地方都必然是昂贵的。而且随着高科技的发展和人 们对健康和生活质量的追求,医疗成本一定会越来越高。患者对健康的无限需求 和有限的健康资源永远存在矛盾。发达国家的普通百姓也不可能用自己薪水看得 起大病,何况中国这样的低收入的发展中国家。中国医生的廉价劳动,已经降低 了医疗成本。能让普通百姓看得起病,关键是建立起同舟共济的社会医疗保障体 系。我是每天都给病人送去光明的人,但在我眼里中国医疗的前途一片灰暗。 (XYS20080312) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇