◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　For a better tomorrow---写在上海市住院医师规范化培训实施一年 　　作者：一意孤行 　　前几天有个住院医师来向我道别，说他没有通过今年上海市的住院医师规范 化培训结业考试，不想继续这一他认为毫无价值的培训，打算离开这个行业去医 药公司发展。 　　惊讶之余，和他细细聊了一晚。 　　其实就在几周之前，我另外2个好友也刚刚离开工作多年的医疗岗位，先后 投身到医药公司的怀抱。大学同学弃医比例超过了1/3。 　　对现在的社会而言，跳槽是一件平常不过的事情。良禽择木而栖，人往高处 走，是好事，我理解。但是当当年一起出道的兄弟们一个个离开了自己还认为有 点高尚有点追求有责任感的道路时，心情还是非常的灰暗和低落的。 　　在每年轮转到我科的40个左右住院医师、博士硕士研究生、7年8年制医学生 中，我对这个医师的印象最为深刻，个人关系也最好。一方面是因为他和我当年 的经历非常相像，另一方面也是因为他个人的一些品质让我由衷地欣赏。其实这 也是科室里大部分医生对他的感觉，主动、聪明、勤奋、乐观、有爱心。我很想 为他写点东西，结合我自己对于目前临床医师的困境和年轻医师的培养制度做一 深些的思考，和医疗行业之外的朋友们交流。由于时间和篇幅关系，就从这次的 上海市住院医师规范化培训考试说起吧。 　　关于这个培训，具体情况大家可以从上海市卫生局的网页上看到，有一个专 门的版块。大致如下： 　　2010年开始，来上海就业的所有医学院校毕业生（包括本市和外地）都需要 接受“住院医师规范化培训”，根据个人学位、工作经历和以往职称情况培训 1-3年不等；具体培训基地为上海市各大医院；培训期间与卫生局签约，工资奖 金也由卫生局支付；期间不能升职称；不能通过最后考试者必须延长培训时间； 合格后方能与医院签约正式工作；未获得培训基地资格的医院必须等待培训结束 后方能招收住院医师。 　　培训时间分配大致如下： 　　本科生都是3年，培训结束后获得证书与硕士研究生学位； 　　硕士生都是2年，培训结束后获得证书； 　　博士研究生分科研型和临床型，科研型2年，临床型1年； 　　有工作经验的根据情况，经过审批可以缩短1年提前进行考核。 　　最终考核是分为六站式：综合理论，心电图/X线，问病史，体格检查，病例 分析，手术操作。前2为单项选择题，后4为主观题，每站独立计分，必须六站均 通过方能获得合格证书。 　　应该来说，这个政策的出发点明显是非常好的，是希望全面住院医师的知识， 提高他们的水平，最终提高医疗服务的质量，减少差错和事故。然而，这个培训 实行伊始，就招到了医学生的极力反对。记得当时在母校里还有拉横幅写血书的， 网上丁香园里也有很多学生申诉的帖子，甚至还有不少学生家长联合起来到卫生 局去抗议。为什么呢？ 　　我感觉我们现在的社会有一个特点，往往政策挺好，实施起来却很糟糕，总 是在许许多多具体的细节问题上走偏了，最后走到预期的反面。从我所说的这个 医师的经历来看，也佐证了这一悖论。这么一个211高校国家重点学科培养出来 的，已经获得国家医师资格证书和执业医师证书，临床实际工作中做的非常出色， 人品和职业道德被同行肯定的住院医师，经过这个培训以后，因为1道心电图题 目不过，反而被赶出了医疗行业。 　　那么到底是怎么回事呢？ 　　这次考核是上海市该培训的第一次考试。各大医院共90多位医生参加了考试， 30多位没过，比例在30%以上，80%都是被卡在心电图/X线这一关，被卡的医生都 是神经外科、普外科、骨科、泌尿科等专业的博士毕业生，通过的都是内科、心 外科等专业。 　　在我了解了一些详细的情况以后，我认为这个考试在设置上欠合理，亟需纠 正。 　　1，考题太少。心电图/X线作为单独计分，决定别人命运的考试，仅仅各出5 道单选题是不对的。题目的设置和数量应当尽量反映考生的真实水平，而不是凭 运气。按统计学来说，题目越少，随机性越大。即便是副高职称，即便是近10年 临床工作的经验，在自己的专科里随机抽考5道题目，不过的可能性也是非常大 的。如果有20道以上的题目或者更多，那么我觉得可能可以更好地消除掉考试的 随机性。 　　2，题目脱离实际。他和我讲起了其中一道X线题目，是个肺外野的的肿块， 好像有毛刺，又好像没有，考卷图片不太清晰。但是题目的选项是要叫考生从肺 癌、结核球和其他两个选项中作出选择。我认为这是一个失败的题目。事实上没 有一个临床医生会仅凭X线来鉴别肺癌和结核球。X线能提供的信息如部位、大小、 毛刺、钙化点都仅是参考，更何况肺癌和结核球是可以合并存在的。据说这种题 目还有好几道。 　　3，不合格考生比例太高、所处专业的分布不平衡。医学生是高考生源的中 上层次，考试大都在行。30%以上的不合格率，从反面提示了考核的欠妥当。题 目太难？偏科？为什么都是外科专业的考生不过？为什么都是日常工作和心电图 相关性不大的专业考生不过？我觉得卫生局可以有3个疑问。一、考核难度是不 是和培训匹配，考核是否高于了培训；二、同样的考试，是不是对学生进行了同 样的培训（据称外科培训是没有心电图内容的，而内科有）；三、考核结果的偏 科这么严重，是不是存在公平性问题。每年如果都是如此，那么上海外科界还有 后来人吗？ 　　4，六站式考试的权重分配不合理。从我一个带教老师的角度看，心电图/X 线相对于其他几项考试，是最不能体现一个医生的临床能力的。四个主观考题， 才是应该重点培训、重点考核、是最能体现学生素质、老师带教成果和卫生局培 训效果的指标。应该根据重要程度作一权重，而不是机械地单独考核定人生死。 　　再回过头来说说培训本身。 　　从卫生局的提法，我认为这个培训属于医师毕业后继续教育的内容。因为根 据医师法的规定，只要符合医师资格考试条件的就允许考执照，就可以行医。之 前的所有医师包括主任、教授、卫生局各级从医生转行政的各个领导，都是这么 过来的。当然并不是拿了照就可以完全独立行医，在很多有风险的医疗活动中， 低年的住院医师只能充当助手，还需要进一步的继续教育。这对医生这个行业而 言是一件非常重要的事情。我曾经问过不少接受培训的医生，为什么他们反对这 个培训？是这个培训不好，还是培训之外的事情让他们不愿意接受培训？ 　　这几天我从问到的情况中渐渐获得了一些答案。 　　一、他们认为目前的培训超出了继续教育的层面，而是提升到了资质考试的 层面。国家医师法规定了医学生在拿到两证（医师资格证和执业医师证）后可以 行医，上海市却规定这些人不能行医，必须到指定医院接受培训接受考核，如果 考核不过，那么即使有两证也不得行医，是个很大的矛盾。而且这些医生，尤其 是博士毕业生，大部分已经在上海成家，除非你离开上海去外地行医，否则你就 无条件必须接受培训，有霸王之嫌； 　　二、他们认为目前的培训，有培训之名而无培训之实。所谓的培训，只是在 各大医院本身就有的本科生带教、研究生轮转的基础上增加了一个名头。没有明 确的带教计划、没有独立的培训课程、也没有配套的学习资源。这一点，从我这 个带教老师角度看，我认为他们说的对，是我们的教育机构做的非常差的。各大 医院临床工作非常繁忙，医生同时还要兼任教、研工作，精力是有限的。所谓带 学生，其实就是让他们在临床干活、重复劳动尤其是文字工作如病例书写和体力 工作搬送病人各种跑腿等等，真正用心带教的医生很少，有心带教也很难一直保 持。这是让我所汗颜的，我认为这是实际情况。而且我当年也是在这样的环境里 成长起来； 　　三、他们认为这是医学教育的开倒车。我国的医学研究生教育其实是一个专 科医生教育。从报考开始，不管你之前是否有过临床工作经验，都会确定一个专 科，比如普外科、胸外科、骨科等等。即便在研究生期间进行轮转，大部分时间 也是在接受专科教育、个人的学习时间也主要会分配在专科学习上。那么是不是 可以说这些人都只会看专科疾病？他们认为不是的。从我自己成长的经历来看， 我同意他们的观点。虽然我一直在自己的专科学习、工作至今，但是由于现在疑 难病例和具有多种合并症的病人越来越向大医院集中，在掌握专科技能的同时， 对交叉学科如高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等外科合并症的诊断和处理上，也 是完全合格的。（当然现在的医疗环境下更多的是初步诊断，最终诊断和处理还 是需要相关的专科医师来会诊执行，中间有个法律问题）那么现在的住院医师规 范化培训又把已经接受硕博6年专科学习的医生拉回到和本科生一样的水平去考 核，和本科生去拼医学全科的考试成绩，相当于否定了高等医学院校的研究生教 育，抹杀了学生们6年的努力； 　　至于培训之外的一些因素，比如收入待遇、人事关系等等，从他们的言语可 以感觉到，也是非常不满的。从他们的话里我感到一种无名的，然而又是无奈的 愤怒。他们很有想法，有很多想法是我们这些不在其中的人无法产生的。 　　我突然有一个想法。我们现在的医疗环境里，这个问题那个问题，老百姓看 病难看病贵，医生工作忙工作累，医保一直改一直改，中间的那么多政策，为什 么似乎永远解决不了问题。就像这个培训，政策制定者，是不是应该多去听听接 受政策的人比如医学毕业生的心声，是不是该多去征求纳税人和将来直接受影响 的老百姓们的看法。是不是可以以各种调查表、座谈会的形式，大家一起来互相 交流和倾听，不要割裂开来，好心办坏事。 　　同时，在内心深处，我感到深深的担忧，我担忧在这么一个环境下成长起来 的医生，他们本身的心智是不是健全，会不会畸形。 　　在这个培训制度下出来的医生，和在一个平和环境下出来的医生，质量如何 比较？社会是否满意？ 　　自私点说，我们也有一天会是病人，我们是不是足够相信自己的教育，让我 们能在某一天把自己放心地交到他们手中？ 　　如果说我们做的不够，是不是我们应该检讨自己，而不是把问题丢给学生？ 　　学生有错吗？ 　　谁来救救他们呢？ 　　凌乱地写了这么多，谨献给即将离开的他和已经离开的诸位老同学吧，也和 年轻医师们共勉。大家一路走好。 　　2011.8.4 (XYS20110804) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇