◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　国内医疗问题的根源在于管理水平低下 　　作者：白衣咸饭 　　作为一个医生谈国内的医疗问题，难免只见局部，难窥全貌，因此以前很少 谈及这个问题，但这个问题却怎么也绕不过去。两会前夕，因答 白 先生之问， 有了前面这些拉拉杂杂的东西，别说写的很无聊，我想，没有兴趣的读者，看的 也会十分无趣。故开始没准备把这些东西介绍出来。后来看到两会上很多代表谈 医疗问题，有些人根本就是“隔靴搔痒”，头脑一热，就把这些东西发了上来， 没想到会在这里引起一番争论。看了ChineseAchilles先生的文章(XYS20100430)， 实在不敢苟同，所以再写几句，希望与ChineseAchilles 先生和有兴趣的朋友商 榷。 　　对于美国的医疗体系之复杂程度，本人的确不是十分了解，但是我想还不至 于像中国这么混乱。对于美国的医疗纠纷，倒是时有所闻。一些信息来自美国的 同行，一些来自专业杂志上的文章。如果malpractice在美国不成为问题，我想 专业杂志上还不至于有这么多报道，前几天北 方 先生对此也做了一些介绍 (XYS20100426)。说到中国的医患矛盾与纠纷，要看纠纷怎么定义。如果把任何 与医院产生了投诉的都算作纠纷的话，这个数字无疑是十分巨大的。但大约70% 的投诉在医务人员解释之后，患者基本上可以理解。这虽然算不上真正意义上的 纠纷，但要花费很多时间，每起这样的解释平均至少得半个工作日。如果把经过 调解和法院判决、医院赔钱的案子才算纠纷的话，这个数字对应美国，估计也高 不到哪里去。ChineseAchilles先生以中美两国的投诉来衡定哪国的医生不合格， 恐怕不符合实际。我们可以倒过来问一下：如果要求美国的专家像中国的专家一 样，一个上午看40个门诊病人，估计99%的美国专家会立即提出辞职，根本就不 用等到医院辞退。本人就因为坚持一个上午只看20个号，而被医院领导多次不点 名批评过。幸运的是这位院长后来因其它问题下台了。但是我想这类院长绝对不 止我一个人遇到过，很多人可能都遇到过类似的院长。我的熟人或者同行介绍来 的患者，多经电话预约在没有手术的时候进行，一般耗时都在半小时以上，从来 没有被这些人投诉过。如果国内的医生都实行预约制，限定每个医生看病人平均 不得少于30分钟，我估计投诉会减少一半以上。但这在“低收费、广覆盖”的管 理原则下，可能吗？ 　　再举个例子。如果我没有记错的话，前年美国的一个天价赔偿案中（赔偿额 近2000万美元），似乎是个亚裔医生使用产钳不当，导致母亲产道严重裂伤、患 儿脑瘫案。这样的例子在10年前的中国是可能发生的，但类似的案子现在如果发 生在国内，就肯定不可思议了。因为国内现在几乎放弃了产钳助产，很难想象这 类案件还可以发生在国内。当然这个个案不表明美国的产科水平低于国内，但国 内很多大城市的产科水平，基本上赶上了他们的美国同行。上海的孕妇死亡率很 接近美国（2009年为9.61/10万孕产妇）。但在体制内的沈晓明副市长的文章中， 这些功劳都得归功于国内独具一格的社会主义制度，其次，才是医务人员的辛勤 劳动(XYS20100419)。顺着 沈 先生的思路，国内医疗界的问题，当然也得归功 于具有中国特色的管理方法，其次才是国内“白狼”界的无知、愚蠢和贪婪。 　　ChineseAchilles对沈晓明副市长的文章赞赏有加。的确，沈先生的文章是 所见高官中对这个问题见解最深刻的一位，但他的观点我只能部分认同。撰写本 文之前，把沈先生的文章在google里八卦了一下，发现沈文最早发表在2005年08 月28日 的《文汇报》上。虽然沈文对国外的医学教育考察似乎不是很仔细，但 对国内医疗体系的混乱，碍于沈先生的身份，似乎也意犹未尽（如几大医疗体系 =教育部部属+卫生部直管+部队医院+武警医院+企业医院[铁道、核企、煤炭、化 工、纺织等，基本上已全部转制]+地方卫生厅、局+国家中医药管理局），但从 05年到今天，仅就医学教育而言，沈先生作为上海第二医科大学校长（现上海交 通大学医学院），在沈先生任上，交大医学院的医学教育体制改了吗？答案是否 定的。但我绝对不因此说他不够格当交大医学院的院长，因为这涉及到教育部的 规定，他的官做的还不够大，还不能随心所欲地改革交大医学院的教学体制。沈 先生最近两年的身份是上海市主管教育、卫生的副市长。作为一个大可敌国的直 辖大市的主管官员，对上海市的医疗卫生界的问题改观了多少？情况的确在向乐 观的方向发展，但似乎又有很多迫在眉睫的问题还没有解决。当然我们可以简单 的把问题的根源推给高层，推给权力更大的常委级人物，但我们大家在我们力所 能及的范围内做了什么？这里再举个例子：打点滴需要浪费多少纳税人和病人的 钱？上海市为了解决打点滴这么个简单而且小的问题，沈先生任上是如何改正的？ 是从根本上改变医生的这一不良习惯还是修建更多更大的打点滴产所？很遗憾， 上海市政府出钱修了很多漂亮的急诊室、留观室用来打点滴，而没有从根本上、 源头上着手解决问题。作为医生出身的沈副市长，难道不知道问题的症结所在？ 我想把这类问题也推给常委级的更高层，恐怕无助于问题的解决。但另一方面， 以他个人之力，似乎又难以解决国内急诊室打点滴一绝。 　　国内的医疗问题，说穿了一钱不值：就是管理水平低下导致医疗水平低下。 对于国内的医学教育体制， 沈 先生和ChineseAchilles先生说的都不是很准确， 据我所知，目前的体制是3（专科，助理医士）、5（本科）、6（本科）、7（本、 硕连读）、8（本硕直博或5+3=硕士）、9（6+3=硕士）、10（7年制硕+3年博， 或5+2+3本、硕、博）、11（5+3+3）、12（6+3+3）等“N年制”一个品种（临床 医生），却没有一个人想从根本上解决这个问题。这个问题似乎是教育部的事， 卫生部管不着。国内的医学学位教育搞了20多年，才搞了个临床型和科研型人才 的不同培养方式。但由于很多所谓的“科研型”毕业后照样从事临床工作，而且 是从头做起，我实在不明白，这样的分类有什么意义？作为临床医生，要强调那 个鸟“学位”干什么？ 　　ChineseAchilles 先生觉得中美医疗水平上的差距在于医生水平之间的差距， 并举了医疗领域的成果都是美国人领先作为佐证。本人实在不敢苟同。这里举两 个外科领域的例子说明一下。上世纪后半期外科领域的革命性进展无非是“一大 一小”。“大”指手术越做越大，如器官移植领域的革命性成就，从单器官移植 到多脏器联合移植。但是，这个问题最初并非始于美国，而是始于二战期间纳粹 医生的人体实验。心脏移植最先也不是在美国而是在南非取得成功的，但最终美 国走在了器官移植的前列。但器官移植的关键不是临床医生的手术做得多好，而 是抗排斥药的发明和贡献。 　　“小”的例子指微创手术，使得手术越做越细，越做越小。从早期单一的腹 腔镜手术到现在的多种微创手术，现在还在蓬勃发展，但腹腔镜手术也不是美国 发明和建立起来的，而是欧洲人的功劳。现在最好的腹腔镜器械还是德国造。但 是，这项革命性的成果应该说最近几年发展得最好的是在美国。但这个领域的标 志性亮点是物理学的进步而非医学的进步才获得的：第一应该归功于光学领域的 革命性变化（冷光源用于内镜）；第二是摄像头的进步。当初摄像头重达8公斤 的时候，医生要背着这玩意儿做手术，很显然无法大规模地用于临床。只有当技 术领域制造出256g重的摄像头时，手可以把握的摄像头才走向临床，也才有了外 科领域的革命；第三是数字化技术用于处理图像；第四是自动化的发展。在微创 手术的发展过程中，临床医师的作用越来越小，更多的革命性成果来自于物理学、 光学和计算机领域的技术革新。与器官移植一样，这里临床医师的贡献实际上很 小甚至是阻碍的，但其它领域的革命，带动了医学的发展。而且美国医生似乎对 这个领域没有太多的贡献，绝大多数操作器械来自欧洲同行的设计，早期术式也 多来自欧洲，尤其是那个当时不被德国学术界认可的Semm教授的功劳。虽然美国 人早期在这方面的贡献不大，但是美国人在将技术拿过来后，把这项技术深化， 使得达.芬奇机器人手术从空想变成了现实。但机器人手术使得更多的医生不需 要更好的技巧，因为机器本身做得比人更好！ 　　国内医院的管理水平低下的根本原因是什么，这个我不好多说，但国内有很 多250混入了医院管理层，却是不争的事实。仅举发生在我身边和我非常熟悉的 例子：10多年前，我医院的头头毕业于某中医学院，后来在某医科大学读了个硕 士，在国外拿了个博士。这样的人本应有一定的国际视野，但遗憾的是，他学业 不精，管理一片混乱。当时我们需要一台先进的能源工具做微创手术。外科、妇 产科联合打了多次报告，这位院长大人说了句我至今记忆犹新的话：你先给我做 台（腹腔镜下的）子宫切除来，我就给你买一台（能源工具）。这种鸡生蛋蛋生 鸡的问题，出自一个具有洋博士头衔的院长之口，这样的医院能发展么？我有位 朋友，一个很正直的人，在医院开展微创手术后，患者住院天数直线下降，本来 是件利民利己的好事，但医院医务科不同意。开始是口头批评，后来干脆把奖金 与床位使用率挂钩。看谁还敢不断地缩短住院时间？在低薪和无奖金的情况下， 个人的能力是弱小的。当科室的每个人都无法忍受近乎无奖金的情况下，再好的 “一切为了病人”的理念，都是句空话。这位仁兄最后也只得以“投降”告终。 　　国内最近哪些医院发展最快？从整体上看，最近30年发展最快的医院，不是 教育部的大学附属医院，不是卫生部的直管医院，而是一些在30年前被人瞧不起 的部队医院。20年多前，前辈们谈起部队医院，还带着一种藐视的眼光。但最近 几年部队医院不仅钱多得烧不完，而且科研环境比地方上要宽松得多。结果，一 批而非一家两家部队医院发展很快，把以前的一些老牌医院甩得很远。难道是这 些人的智商比地方同行高么？答案是否定的。而卫生部的几家直管医院，如北京 协和、中日、北京等，虽然水平很高，但发展速度明显不如一些地方和部队医院。 要不是老牌子在那里撑着，这些医院早就失去了竞争力。难道这些医院的同行的 智力不如地方上的同行，难道他们工作不努力么？答案同样是否定的。他们发展 得慢点无非是处于天子眼皮底下，被卫生部管得太严、太死、不给钱。 　　按照ChineseAchilles 先生的建议，对于医闹问题，在美国可以建立黑名单 制度(XYS20100409)，本人对此倒是很感兴趣，估计还有很多医生对这个问题也 很感兴趣。但是这类黑名单制度在国内行得通吗？即使不存在法律上的问题，根 据新的《侵权责任法》，患者不用挂号，仅仅只要站在医院内，出了问题，责任 还在医院。由于医务人员薪水低下，有很多医务人员的小孩或者医务人员本身患 病之后，也不敢随便住院，很多人就在门诊开点药对付，或者买点药找个熟人打 针或打点滴，这种事情我自己就做过，我想很多医务人员都做过。按道理讲，这 种人与医疗机构之间并不存在合同关系，但是一旦出事之后，患者还是会找医院 的麻烦的。这方面的例子很多，所以这类建议在国内根本就行不通。 　　本人也带过几届国外来华实习的短期留学生。从带教的情况看，他们在大学 毕业前的水平，应该说跟国内医学生毕业前夕差别不大。 从美国 医师执照考试 的题目看，美 国 医师从业之初的理论水平比 国内 医师的水平也高不了多少。 但是，随着时间的推移，尤其是工作3-5年后，二者的差距就越拉越大。但这段 时间这些学生已经不在学校，而是在医院。为什么别人的医院能把毛头小伙培养 成世界的优秀人才，而我们的医生却在远离世界医学的轨道上，越来越落伍，这 其中的原因，就是管理水平低下造成的。当然，国家管理全国医疗卫生政策，属 于管理；省、直辖市一级的卫生行政当局和社保当局管理全省的卫生经费及其使 用，属于管理；医院内如何协调各科室之间的利益，如何提高该院的医疗水平， 也属于管理。可以说，国内医院的管理水平是全方位的低下，导致全国的医疗水 平离世界先进国家的距离越来越远，这正是国内医疗卫生界的悲哀。中国的医疗 水平离一流水平有多远？管理有多落后，距离就有多远。 (XYS20100507) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇