◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　再答关于医患关系、医疗行业的公益性及其监督与自律问题 　　作者：白衣咸饭 　　回答了田君上面9个问题后，田君又问了3个问题，今天算最后一次了，耽误 了大家不少时间。我没想到这些问题在这里又激起了一场关于医患关系的争论。 无论是骂是损，我都是沿着既定的思路回答田君的问题，没有参与网友间的争论， 主要是有些问题其他网友都回答了，而且无论是深度还是广度，都比我回答得好。 这段时间也把一些没有被媒体关注过的问题，又写了点，也会逐步“放”出来。 可能行业内外的人士会有更加严重的“反弹”。我的目的就是暴露问题，希望引 起大家的关心和领导层、管理层的重视。前天沈晓明先生的文章（沈晓明：中国 的医学离世界一流有多远(XYS20100419)）无论是行文风格、还是文章的广度、 力度，都很像出自体制内某高级主管官员之手。如果该文出自沪市主管医疗卫生 工作的副市长沈先生之手，无论这场争论对错，能抛砖引玉，能把高级主管领导 的眼光吸引过来，也算国家人民之幸了。无论我们发出多么强大的呐喊，没有高 层的认同，最后大家得到的都是零。也只有高级主管官员关注到了这一点，医疗 界的问题，才可以得到解决。 我们国家的体制决定了，只有决策层认识到问题 的严重性，只有决策层想解决问题，最后问题才能得到合理解决。 　　田1. 医患关系究竟是怎样的关系？医患能否形成利益共同体？两者之间的 利益冲突怎么解决？ 　　有关医患关系到底属于一种什么样的关系，是个很难回答的问题。本来，医 生看病，病人交钱，是天经地义的事情，但是由于疾病很危险、患者无力承担， 这就要求社会或者说集体发挥力量，来帮助患者一起度过难关。这就是西方国家 强制性地要求每人都购买医疗保险的最基本原理。 　　医患关系并不等同于一般的“购买服务－消费关系”。如果一个人出钱最多， 理论上讲，他购买的商品就越有价值，或者说值钱越多，但在医疗行业，并非谁 付的钱越多，购买的产品就越好，有时甚至不是好产品，而是一个很坏的产品。 比如说，青霉素治疗肺炎，有的人很有效（细菌对药物很敏感），有的人没有效 （耐药），还有的人用药后马上死了（过敏）。按照消费理论，后二者是不可能 存在的，可是，实际上这种情况在医疗行业大量存在。这就是医疗服务与其它服 务不一样的地方。 　　医患关系在第一种（有效）情况下，是共同利益体；第二种情况（耐药）下， 不是利益共同体，但也不是你死我活的利益对抗体；第三种情况（过敏引起死亡） 下，是利益对抗体，是产生矛盾和冲突的根源。从长远的角度出发，第二种情况 对大多数的潜在患者来说，也是有益的，理论上是“共同利益体”，因为细菌耐 药会促使行业研究新的抗生素，但这个患者本身在该次的诊疗过程中，无法享受 到这种好处。不过，由于仅仅是没有效果，尚未受到伤害，所以只有经济上的损 失，没有生命上的损失，即使是对抗，也仅仅只表现为经济上的对抗。第三种情 况跟第二种情况类似，但是付出了生命的代价，绝对不可能是利益共同体。 　　如何解决这种付钱之后受到伤害的问题，曾经有过的解决办法如宗教信仰、 “高压”政策等，都不是好的办法。佛教中的因果报应论，天主教中的原罪论等 等，都使人们在这种情况下，把责任更多的归咎于自己。但事实上是医学不够发 达的表现。49年后对医疗领域的纠纷采取高压政策，实践证明也是失败的。因此， 保险就成为弥补医疗伤害的一种可行途径。 　　根据现代法制理论，这种代价最好由所有受益者或“潜在相关责任人”来承 担，如高空抛物砸伤路人，可以推论由所有住在该小区高楼的居民集体赔偿。这 就是西方医疗事故责任险的基本原理。既然大家都从青霉素的抗感染中受益，那 么，个别人因青霉素过敏死亡了，赔偿就大家共同支付。任何个人（含医生）来 支付都是不合理的。我们国家以前不承认这一点，导致那时候的人们，有了这种 事情后，只好自认倒霉或者投书报社，但报社本身并不能解决好这个问题。我刚 参加工作时，有位护士的丈夫在某省日报群工部工作，每年接到的投诉（仅对我 就职的医院而言）都在1500封以上。平均每天接近3封，但是没有1例获得解决， 也没有1例刊登在报纸上。张佩瑛死于医疗事故后，她家人也没有办法获得赔偿。 她哥哥当时虽贵为国家领导核心层，也没有一点办法 （当然，很多当事人受到 审查和迫害另当别论）。用周总理事后劝诫张春桥的话说：“在医务界，出医疗 事故是难免的，医生要吸取教训。”当时物资水平很低，权益受损之后，大家要 么不知，要么不敢向当时的医院发难。因为医院都是政府的，否则就要被算政治 帐。 　　如何解决医患矛盾，前文已经讲了很多，这里不再重复了。按照目前国家对 医疗的投入，加上大家对纠纷的态度与赔偿的期望，目前没有一种办法会令双方 满意。只能减缓，无法消除，这是我思考了很久的结果，很残酷，但不得不接受 现实。 　　田2. 医疗事业是不是公益事业？含开业医生和诊所，如何解释其营利的性 质？ 　　医疗技术服务中，有些是公益事业，有些不是。比如打疫苗、改善水卫生、 防治传染病，母婴保健（如新法接生）等，都是公益事业。有些彻头彻尾不是公 益事业，如不孕症的治疗、美容、牙科等，在西方任何一个国家，都没有列入公 共卫生的行列。堕胎在很多国家是否列入医疗保险，存在很大的争议。性病的治 疗，在我国某些地方，也不能在医保中报销。 　　开业医生和诊所是私立的，但私立的东西就不能成为公益事业么？这是我国 经济体制改革中，认识上的最大一个误区。自来水、道路交通、幼儿园等都是公 益事业，在西方很多国家都是私立的，却比公办要好得多。开业医师和私立诊所 固然是私立的，但因为降低了社会成本，所以平摊在各位患者身上的成本（总社 会成本）比公立医院要小，这就是西方社会市场经济国家中，开业医生和私人诊 所能够承当部分公益事业的理论基础。而我们的社区卫生中心的设立，平摊在每 个社会成员头上的成本，比开业医生和私人诊所要高得多。这部分开业医生，因 为都是全科医生，难以承担专科医师的任务，在市场的调节下，无法无止境地将 费用增加上去，所以到一定的时候，会形成一个动态平衡。国家或者保险公司向 其购买公共服务的产品，一般比自己设立卫生中心，要划算得多，这已经被事实 所证明。 　　今天晚上正好与医院附近的一家社区卫生服务中心的医生们在一起交流、 “腐败（吃饭）”，席间我得知，该社区卫生服务中心采取包村到人的办法，一 个医生＋一个护士包干一个自然村，大约500多人，这个比例，已经大大高于瑞 士和英国的初级保健人员的设置。这么高的成本，比开业医生或诊所要高得多。 前者是计划经济，后者是市场经济。在开业医师的范围内，居民的人口是固定的， 多大范围内有一个开业医师，是由市场来调节的。很多国家都是通过“购买服 务”，来达到公益的效果。成功的国家，基本上都是通过购买保险来实现的。如 果有人违章了，保险公司自然会把这人剔除掉。 　　国家对某个行业的控制，并不需要将行业的每个个体和环节都控制起来，只 要控制其中的某个环节就可以了。比如大型国有控股企业，并不需要控股100%， 只要占相对多数就行了，从5％到51%，比例是需要国家控制的。医疗行业中的 全科 医师，处于行业链的最低端，不可能将整个行业的价格提高，就像我国的 个体工商户一样。早期富裕起来的人，那些万元户，现在还有几个在商业领域呼 风唤雨？在市场竞争的社会里，国家如果控制了医院这一级（如县级医院），患 者自然会调节，会自己计算就医成本。当一个开业医师的费用超过了医院的价格 时，社区居民自然就到医院去就医而不会到开业医师那里去了。 　　现在的公立医院，固然姓公，但实际上处于一种无序的市场化状态。这恰恰 是最恐怖的事情：当每个都医生变成商人时，全民的灾难就在眼前。 　　田3. 对于医生和医疗机构怎样才能形成有效的监督和激励？法律？公众监 督？协会？自律？ 　　这个问题，说穿了，就是公平与效率的问题。怎样既保持公平，又兼顾效益？ 法律是保持公平正义的最后低限，当然不能放弃；公众监督、行业协会自律二者 都是不可偏废的，但熟多熟少，要看公众的理解与行业协会的自律程度。由医生 自律是个笑话。但也不完全是。这方面英国做的最好，但也不尽如人意。比如， 在英国，并非考得好就可以上医学院，而是要看出身（父母是医生的，上医学院 的几率很高）和心理测试（看你是贪钱，还是愿意牺牲自我），成绩仅做参考。 尽管如此，英国的医生在完成学业后，还是有很多人跑到美国行医去了，因为美 国的收入高。英国本土的医生现在越来越少，很多人来自印巴、南非和东欧。 　　美国对医疗行为的监管，是法律（个案判例）、媒体、行业协会和公众监督 一起上的国家，也是最糟糕的国家。 　　欧洲主要是媒体和行业协会的监督，很少有法律的参与。法律只在行业协会 鉴定你违背了医学伦理原则、触犯了重大公共利益的情况下，才直接介入。这里 再举发生在瑞士的两个例子。 　　例一：某儿科医生在社区医院（公立）工作了4年后，到了一家比较大的医 院（相当于我们的县一级吧）。有天晚上6点接待一个2岁多的患儿时，没有看出 患儿病情凶险，患儿母亲在晚上9点再次来医院，还是他接待，他说没问题。次 日早晨9点，患儿母亲再次将患儿送入这家医院，正好遇上了主任医师，发现患 儿病情十分凶险，立即收治入院并组织抢救。但回天乏力，最后患儿在当天中午 死亡。 　　该患儿是个车祸青年的遗腹子，其母在生下他后，与一位男士结婚，但这位 男士在患儿1岁左右时，又因车祸身亡。由于在短短2年多的时间内，这位母亲失 去了三位亲人，所以特别悲痛，特别令社会同情。报纸在刊登了她的事后，引起 很大反响。瑞士医师协会组织了专家组，最后的结论是：第一位医生接诊的确有 疏忽，但这种疏忽主要是他长期在乡下的医院里，接触到较少的病例所导致的， 属于水平问题。因此，没有要他付出什么代价。决定要他延长一年培养时间，才 能申请做专科医师。 　　例二：某放射科主任医师（时年45岁）在给一个70岁的老太太做气钡灌肠时， 不慎将直肠捅破，患者因腹膜炎死亡。瑞士医师协会组织专家组调查后，得出的 结论是，该医师发生了与其身份（主 任 医师）不相符的医疗错误，造成了严重 后果。鉴于他的问题已经涉嫌违法，交由法院处理。法院判决该医生入狱5年， 而且出狱后5年内不得行医。实际上是吊销了他的终身行医权，因为等他55岁的 时候，不可能有医疗机构会聘用他。作为专科医师，他又不可能自行开业。开业 必须是 全科 医师（相当于美国的 家庭 医师）。 　　去年，新加坡有位妇产科医师，与患者发生了性关系。新加坡医学会伦理委 员会调查属实后，吊销了该医师的行医执照6个月。所以行业协会，在某些国家 是有很大的权威的。美国对医师的处理，主要由保险公司不断增加医疗责任险的 费用（很有点类似我们的机动车保险），进行市场调节。我朋友告诉我，有一年 美国某州的产科医师，因难以适应太多的天价赔偿，集体逃离了该州，以至于该 州仅剩下2位产科医师。该州产妇无处就诊，不得不开车到外州生孩子，后来 Bush总统到该州，强烈呼吁该州限制法院的天价赔偿。经过2－3年的漫长等待后， 该州的产科医师才慢慢恢复（这是我听来的，如有不实，望美国的医生朋友纠 正）。这种观点，也反映到这次美国医改如何改的争论上来。 　　我国医师的行业协会，本来是非常完整的，如主治医师协会，住院医师协会， 护士工会，中华医学会，外 国 医师在华协会等等。50年代统统收归国有，组建 成唯一一个中华医学会，各医院的工会组织成为中华全国总工会的一部分，实际 上既起不到维护医师利益的作用，也起不到维护行业声誉的作用，只是开开会， 收收费。在520万医务人员中，中华医学会仅有会员50万（见最近几天会长钟南 山院士报出的数据，总数比前几年的600万医务人员要少80多万）。也就是说， 参加中华医学会的人数，还不到10％，这在世界各国的医学会中，恐怕也只有中 国一家是这么个状态。新成立的中国医师协会，似乎成了退休高级官员的安置处， 虽然在保护医务人员权益方面做了更多的调查，但也仅限于调查而已，没有决策 权。 　　中国的医务人员的从业人员为什么会从600多万，下降到520万，这是个很有 意思而又严肃的问题。一方面是就业难，到处缺医生，缺护士，而且还扩招，可 是医务人员数量还在不断下降，呵呵，其中的奥妙，不用我多说了吧？两年前我 看到的下降数字是40万，没想到这两年又下降了40万！一共负增长80万！国内其 它任何一个行业，有这种现象么？ (XYS20100421) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇