◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　对医改的初步看法 　　作者：白衣咸饭 　　这是这一系列问答前，给田先生的信。除去信中有关私人的内容，把信中对 医改的初步看法发表下来，供大家参考。本来不想把这封信发表的，但如果没有 这封信的内容，前后就衔接不起来。由于此信写在两会前（3月4日），所以有些 内容已经陈旧，但我也没打算修改。 　　。。。。。。 　　对于这次医改，我不怎么看好。简单点说，这次改革仍将以失败告终。原因 很多，“闭门造车”是个重要原因。一项有关600万医务人员政策的调整，却没 有一个临床医生和护士的直接参与，这样的方案，其缺陷是明摆着的。但医改方 案既然已经出台，卫生部等数个部位的高参们在家里苦思冥想了两年半才制定的 一个方案，经过羞羞答答一年之久的时间才出生的方案，现在就说他将以完败收 场，也未免太急了点。马上要有关单位修改这个《方案》也不现实。等几年问题 出来了，大家都认可了我的观点，再发声也不迟。当然，如果时间容许，我也会 慢慢地把自己的想法一点一滴地写出来，有关方面如果能准时吸取意见，有利于 老百姓的安康福址，倒是一件好事。 　　前几年卫生部在农村和城市搞了个所谓的“社区卫生中心”运动。我看是些 典型的低效率、高成本“中心”。城市 “社区卫生中心”房子修得很好，医务 人员的待遇也不错（有报道说北京的社区卫生中心的医生待遇很差，仅及上海同 行的一半，是否可以就近核实一下？），但患者并不多，没有解决群众“看病难、 看病贵”的问题，也没有为大医院分流部分小病小恙的患者。这样的社区卫生中 心，必定有维持不下去的一天。其实是增加了“再改革”的成本，而且收益很低。 这样的改革没有多大意义。我本人不仅希望社区卫生服务必须搞好，而且在以前 的文章中介绍过国外 全科 医师的培训，目的是希望有关单位能有所参考。“细 节决定成败”。社区医疗服务差的主要原因是医务人员业务水平低下，与大医院 医师之间的交流太少，难以双向转诊病人。根本问题不是要把社区卫生服务中心 修建得多么好等等。 　　春节期间我回老家探亲，顺便了解了一下农村卫生院建设情况。我老家经济 发展处于全国平均水平。与城市一样，那里将以前几个村的医务人员集中起来， 搞个卫生服务中心（卫生院），其结果是医疗质量没有得到提高，反而增加了农 民的负担。以我所了解的情况为例，这些所谓的卫生院（相当于城市的社区卫生 中心）的医生，就是以前的乡村医生。以前他们分布在各个自然村，农民就近就 医，还可以选择医生，就医的价格有点市场化的味道。现在将这些医生集中在房 子修得较好的“中心”里，他们象正规医院的医生一样上班、坐诊，理论上集中 了大家的力量，实际上农民每看一次病，却只能报销7元钱，而且对医生没有选 择，所以农民们不喜欢。以前这些村医在家里接诊，农民24小时都可以就医，现 在却失去了这样的优点。这些以前的赤脚医师、专科、中专、护理等专业转行回 乡的乡村医师，现在却只能到卫生院坐诊，否则就是非法行医，人为地造就了 “看病难”问题。 　　无论城市还是农村，我认为西方的成熟经验值得借鉴：撤销这样的中心，让 他们个体化行医，也就是开业医生，或者少数几个志趣一致的医生护士合伙开诊 所，可以解决这个问题。医疗业务上，会促进他们好好学习，微笑服务，否则， 会没有饭吃；服务上，会促进他们24小时成为社区居民或村民的保护神，不存在 上、下班的问题。大家都是一个小区（或村里）的居民，乡里乡亲的，收费上不 至于太离谱。不象在医院里，宰你没商量。 　　国家在这个问题上要做的事情，就是要加强管理和监管。首先是要制定开业 医师培训大纲，规定开业前这类医师必须在哪些高级医疗机构轮转，以及轮转的 时间和科目；其次是在他们申请开业前，审查他们的业务水平，规定他们每年要 接受的继续教育项目和时间（根据疾病特别是流行病、地方病的不同而在各地有 所不同，每年也有所不同）；最后是如何惩罚哪些违规、违章的医生。在这项制 度开始之初，有些地方的医生很可能没有经济能力开设自己的诊所，西方的经验 是银行贷款。这类医生开业之后，大多数人的收入会从开业的第三年起赚钱，所 以银行愿意把钱贷给他们购买诊所、添置设备等等。国内的高房价使得自己开业 行医很难，加上现在的基层医生都很穷，因此，国家既可以直接予以经济上的帮 助，也可以走西方的老路，实际上是一条已经成熟了的路，就是鼓励银行贷款给 他们，或者将现有的社区服务中心的房子、设备租赁给他们。城市医师的业务水 平比较高，没有必要象农村一样使开业医师“个体化”，但可以借鉴西方国家的 合伙人制度，让几个专业上互补、性格、爱好相同的医师在一起，租赁或购买社 区卫生服务中心的房子，搞开业诊所。这样，国家没有必要投人很多经费，首先 把包袱放下，轻装上阵搞好公立医院的改革。开业医师、合伙人诊所的设立等， 由市场直接调节。开业医师在大医院“轮转”成全科医师后，他们与大医院的医 师很熟，遇到疑难问题，可以随时请教和转诊，这样可以基本上解决社区居民什 么问题都到大医院去的难题。西方国家如德国、瑞士、瑞典等国家，基本上都是 这个模式。英国的情况稍有不同，英国的医疗负担，国家也很重，但比美国要轻 很多。加拿大、澳大利亚和新西兰等国家的制度也是大同小异，都比较成熟。只 有美国的制度最坏，国家花费最多，医师待遇最好，医患纠纷最多，是“高成本、 低效率”的典型，但我们学习的老师，恰恰是这样一个“坏典型”。 (XYS20100419) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇