◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   关于医疗纠纷(事故)鉴定之我见   作者:白衣咸饭   Q8:医疗事故可能存在多种因素,如何才能更科学地明确责任归属?   医疗事故的产生原因在绝大多数情况下,都是多因而非单因性的。但是否每 个医疗行为的不良后果,都需要医生负这样或那样的责任,国内、外有很大的争 议。比如说,手术后患者因内出血死了,国内绝对是将事故的责任算在医生的头 上,而我前不久看到瑞士有这样一个例子:患者没有控告医生,而是将两位护士 告上了法庭,说她俩监测不力。这大概是国内人的思维与国外的思维不同的一个 典型例子,或者说柿子只选软的捏。国外医师很强势,而护士在全世界都很弱势。   如何鉴别一个医疗行为不良后果的责任,侵权责任法有了很大的进步,把责 任界定为当时的医疗水平(第60条第3款),但是这还不够,很容易引起误解。 比如同样一个病,在大医院诊疗与在小医院诊疗,如果产生了同样的并发症,在 大医院很可能是责任问题,但在小医院很可能是技术问题。可是在医疗鉴定的时 候,很少有类似的考虑,而鉴定的专家都来自大医院,都是顶尖级的专家。以顶 尖级专家的眼光看问题,当然很多不是问题的问题,最后都成了问题。这就好比 一个北大汉语系教授,去检查小学教师的教案。如果这个北大的教授说小学教师 的教案水平已经达到了北大教授的水平,那说明北大教授的水平很低;如果用北 大教授的水平要求一个小学教师,无疑是很荒唐的。但是,我们现在的医疗事故 鉴定,恰恰犯了这样的错误。   在医疗事故鉴定过程中,参与的都是顶尖级医院的专家。这些专家在鉴定过 程中,都是以自己的专业水平在衡量别人的水平。但国内医疗纠纷的问题,恰恰 是医疗资源分布不均,一级医院的医生,从来只有被鉴定的份,永远都没有鉴定 别人的资格。有些医生对鉴定结论不屑一顾,就是因为有些鉴定结论,没有与当 时当地的医疗水平结合起来,甚至有人为的因素,比如说行业竞争引起来的因素, 有“内行整内行”的因素在内。现在医学界的竞争非常激烈,医院与医院之间, 同行与同行之间,既有经济利益上的竞争,又有科研项目申请、学科基地建设申 报上的竞争等。这类竞争大家都心知肚明。利用医疗事故鉴定把对手修理下去, 是最简单易行的、修理竞争对手的办法。局外人看医疗事故鉴定是“同行包庇同 行”“老子鉴定儿子”。这类人情鉴定当然是有的,个别地方甚至很严重,但在 行内人看来,情况却恰恰相反,同行竞争很容易产生“同行整同行”。   有的司法机关把鉴定专业局限于已经退休的老专家、老教授。的确,老专家 在经验、技术等方面有着丰富的经验,很多人已经退休了,超脱了在职在岗专家 鉴定时的人情因素,提笔走纸,任意自如。但是,医学与其它科学不一样,医学 技术的发展日新月异,很多专家退休之后对新理论、新技术不闻不问,这类专家 鉴定出来的结果,是不可能令人信服的。有医院专门聘请退休专家检查年轻医师 的病历,有个别专家可能20年都没看过医学文献了,常常把正确的医学术语划入 “不规范”之列,医务科照章扣钱,小医生很有意见。就是这样一位“专家”, 现在仍然是该地区某专业的医疗事故鉴定专家组成员!   对于医疗事故鉴定,也有人建议采取类似期刊杂志审稿中的“盲审”制,即 匿名审查。这对于消除人情因素当然是比较好的,但是医学专业是个流动性很强 的行业,盲审并不能全部解决问题。因为病历上都写有是哪家医院,什么科室等 等,这就决定了盲审时,还是无法避免鉴定中的人情因素。其实,异地鉴定可能 要好一些。据我所知,现在有很多案件已经开始采用这种办法,比如山东的案子, 交上海的专家鉴定,浙江的案子,委托广东的专家鉴定。也有的不一定是鉴定, 但是请异地的专家写出“专家意见”,供法院审理时参考。   更多的情况是,有些事故难以划清谁是谁非。因为人体是很复杂的,同样的 疾病,同样的药物,服下去之后却不能产生同样的效果,甚至产生很不幸的后果, 如药物过敏引起患者死亡。也有的人因意外事故导致死亡,而某项治疗措施仅仅 是一个诱因甚至偶合在一起而已。这种情况下,要界定谁是谁非,是很难的。因 为病理解剖在我国,除了办案需要进行解剖外,一般的患者家属都不愿意进行尸 检。这就使得纠纷鉴定必定局限在看看医学文书的水平上,看看文件书写得有什 么不妥之处。其实,人体内发生的事情与医学文书记载的内容相差何止十万八千 里!   从目前医疗纠纷发生的科室来看,主要以外科、妇产科和骨科为主,内科、 辅助科室比较少见。为什么手术科室的纠纷多,而非手术科室的纠纷少?原因主 要有两点:一是手术科室把病情弄得很清楚。因为疾病诊断不清楚,医生们的最 后一招就是“打开看看”。其目的就是为了诊断,而这种诊断上的进步,都或多 或少地会纠正术前诊断。这就产生了纠纷,而且这类纠纷在临床上非常常见。内 科疾病很多到死,也不知道是怎么死的,别说家属,就是医生也是稀里糊涂的。 结果纠纷就相应很少。第二个原因是,任何手术都是一种人身伤害行为。如果手 术后,患者的病情得到了缓解,家属还情有可原。如果病情没有缓解,甚至还产 生了新的并发症,就是医疗伤害,自然产生了纠纷。这也是目前临床上很多手术 医生害怕做手术的原因了。   如果法官在审理案件的过程中,请求和询问当地或经济条件处于同一水平的 医师,问问他们在类似情况下该如何处理,然后由人民陪审员、法官共同界定医 疗事故是人为的,还是技术上的原因,可能更加合理一点,比目前的鉴定体系可 能会更好一点。但要准确划出谁的责任,在绝大多数情况下,技术上几乎是不可 行的。正因为如此,新的《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》都模糊了责任 性医疗事故与技术性医疗事故的界限,只计算医疗伤害的后果,对于其原因,则 由各个医院根据自身情况,行使行政处罚权。应该说,法律上的这种思考是一种 明智的选择。但医院的行政处理,在大的医院里,因为专家多,处理起来比较公 道,情况比较好;中小医院因为专家教授少,人情因素更多,很多人因为一次事 故受到了处理,就永远失去了行医的机会。不是走人,就是转行。这也是很多中 小医院长期难以发展的原因之一。   如何消除医疗纠纷中的黑箱因素,如何让医患双方都对异议结果感到满意? 唯一的办法应该是尸检,但恰恰是尸检,在我们国家难以被接受。主要理由无非 是“死要全尸”。其实,现在影像学已经非常发达,可以对死亡病例采用无创尸 检或微创尸检。所谓无创尸检,就是对遗体进行CT或MR扫描,看病变部位在哪里。 但是由于无创尸检无法满足病理诊断的需要,要求取点组织出来做病理学检查。 将微创外科技术移植到尸检领域和病理学领域,国外已经有了很成熟的做法,但 是国内还没有开始做。微创尸检对遗体的损伤可以减少到只1厘米大小,用创可 贴贴好后,根本看不到体表部位的损伤。所取组织标本也很小,不会破坏人体的 完整性,一个理性的人或者家属,应该可以接受这种创伤。我希望有关方面和人 士看到这篇文章后,可以采用一下这种方法。我曾经想写个标书骗点经费用用, 但这并非什么新的发明和创造,就作罢了,不过有关管理当局如果能采用这个办 法,对提高医疗技术,减少医疗差错,降低医疗纠纷,提高医生的公信力,会有 好处,并彻底解决医疗纠纷鉴定是医疗文书的鉴定,而非医疗水平的鉴定这个长 期存在的问题。 (XYS20100414) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇