◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　我们该怎样做医生 　　作者：Zen 　　在新语丝上关于医改医生的讨论最近风云再起，我注意到行医的多注重于讨 论行医环境和病人，而病人多注重于医生们该怎样做医生。不禁想到或许我们可 以换一换视角？ 　　我们的医生该怎样做医生呢？我们不妨从一个问题开始：如果我是病人，一 个完美的医生是怎样的？ 　　首先他要有仁心，一切为病人着想。西波拉底的誓言之一是：不加害病人 （Do no harm）。能治则治，不能治，则安慰。如果病人不需要药物治疗，即使 他强求也不开药方；如果病人不明白，他能用病人能懂的语言解释清楚，即使这 意味着他只能加班加点来完成看病任务；如果需要开药，那只开对病人最有效副 作用最小的药，即使开另外的药可以有好得多的经济回报。 　　其次要有好的医术，他火眼金睛，嗅觉敏锐，从病史和检查中发现病情的蛛 丝马迹；他注重细节，对任何检查结果都不漏过；他知道自己的局限，知道什么 时候需要其他同事的参与；他每周阅读文献，对自己领域最近的新发展了如指掌； 如果是手术专科的，那当然是一丝不苟，重压之下镇静如山，并且在飞刀走线时 对助手护士和蔼可亲。 　　再次他要有绝佳的病床举止 (bedside manner). 对病人的一言一行充满爱 心，使病人感到信赖和信心。即使是绝症，病人也能得到安慰。 　　这样的一个完美的医生，大概在多数国家里都是可遇而不可求的，也大概是 多数医生可以无限接近而无法达到的境界。 　　首先在仁心这方面，如果他在欧美行医，开什么药不会改变他的收入，那么 他考虑的会是如何达到最好的效益和最小的副作用；如果在中国呢，医生收入直 接与开多少药做多少检验挂钩，这在制度上确定了有利益冲突（conflict of interest)。 假如你是一个医生，你会怎么做？如果只是需要做到对一个病人仁 心，或许不难，多数人能做到；如果在同时看到做一个比较完美的医生一月挣一 千，而一个每次开一大堆明知无用的药的医生一月挣一万，既轻松又发财，那么 在仁心方面朝完美医生努力的人大概就会大减了吧；如果同时有病人对你这个有 仁心的医生有眼无珠，觉得不开药或开便宜的药是浪费了门诊费，甚至有时候你 做了最大的努力，还要担心你的生命，那么你若还要有心做仁心的医生大概就是 特里莎修女一级的圣人了。 　　在医术上，做一个好医生就需要问病史，药史，家族历史，做检查，才能做 诊断，形成治疗计划。如果你有足够的时间，相信很多人能做好；如果只有五分 钟，那就比较难。如果你要做一个完美的医生一个小时可以看4 个病人，或者做 个马虎的医生一个小时看10 个病人，都挣100元，大家大概都会选择前者；如果 前者只挣50，但得到病人爱戴，你我中的许多人也还会这样选择；但如果前者只 能得到10元，或者要被炒鱿鱼，如果你是医生，你会选择做一个你所希望完美的 医生吗？ 　　这样说来，要做一个有中国特色的完美的医生就需要打折了。如果你做为病 人能站在医生的角度想一想，可能气会消了一些。但说我们要怎样做医生，不能 不提到我们该怎样做病人。因为有意思的是，你怎样做病人也会影响你得到的治 疗。 　　有人会说，在病人和医生之间，病人总是在弱者的地位，医生要为他着想， 这是医生的医德，病人为什么要揣摩怎样 为人处事？这话说的道理只对了一半。 因为医患之间的交流，与一个服务行业和顾客的交流没有大的区别。 任何两者 的交流，如果有信任作基础就会平稳很多。比如你是开饭店的，进来一个客人先 来声问候，叫菜的时候若有问题也笑容满面，你不会对你的衣食父母横眉冷对吧？ 但如果一个客人进来先问你菜里有没有下毒，对侍者无理吆喝，你为生计也许会 对他容忍，但你的侍者就可能在客人不注意的时候下绊子。 这就是行为学中的 镜子原理：对方的行为就像镜子一样反映你对他的行为。 如果你假设对方是不 讲道理的蠢货，你的行为从各个细节就会表现出来，那么对方的行为就倾向于一 个不讲道理的蠢货。 同理，如果你比较象一个完美的病人，二者交流很和谐， 对你是有利的：你更可能得到更好的治疗。 因此作为一个病人，为双方的交流 作些努力，使这过程对双方都觉得愉快一点，于人，更于己有利，何乐而不为呢？ 　　那让我们来看看从医生的角度，一个完美的病人是怎样的？ 　　首先他有理智有智慧， 他能言简意赅地讲述病程病史；对自然科学和生理 有基础的理解，对你的解释一点就通。他问的问题能问到点子上，不会在你跟他 解释病毒的时候与你讨论阴阳五行。 他能理解医生不是万能的，理解任何选择 都有风险。 他对你信任，虽然并不盲从。 　　其次，他对他自己的健康负责。他对你的医疗计划同意了就会一是一，二是 二地去做；如果想改变，会有一个有逻辑的解释，并且与你讨论。 　　再次，他的举止礼貌，对你的帮助会表示感谢，如果觉得你的意见没有道理， 也会坦诚道出，但绝不会恶语相向。 　　遇到这样的病人，如果你作为医生，也比较容易开诚布公，会尽量帮助他。 　　当然这样理想状态的病人不常见。尤其是第一点，公众的基础医疗常识普及 太少，即使是很多受过N年高等教育的人还信个案，信中医就是一例。而且病人 求医的时候，通常是他们最脆弱的时候。在这时急躁，害怕，疑问的情绪往往会 影响他们的理性思考。假设病人家境不好，特担心被病搞得倾家荡产，又受常听 到的医生斩病人的传闻影响，对医生的许多正常的建议，也会象邻人偷斧的人一 样觉得不稳当。 因此在中国作这样的病人尤其不容易。作为医生，如果能多理 解这一层，对许多病人的“过激”行为或许就能原谅多一点。 　　如此说来，如果病人和医生之间互相理解一点，大家都朝完美的方向移动一 点，医患关系是不是就会大大改善了呢？ 　　等到每个人都有雷锋特里莎修女的风尚，又有基础医学知识的时候，当然会。 但在现在这个不完美的社会中不会，在世界目前所有的社会里都不会。那怎么办？ 　　这就需要一个制度，这个制度需要奖励一个完美的医生，并且鼓励病人做一 个完美的病人。这样的一个体制要以下的特点： 　　对医疗行业：1。医药分开，医院医生按劳动的多少，或者按治疗的人口分 配：这就能消除利益冲突。这也意味医生的劳动报酬需要提高，但至少这样的提 价透明，不象用药房来忽悠病人那样无厘头。 　　2。这也需要对医疗纠纷有一个好的处理框架，阻止大量只为防止医疗官司 的检验。现在国内没有美国医疗制度的好处，对医疗事故的官司却有大步跟进的 趋势。其实大量医疗官司和医疗官司的威胁是美国医疗费用全世界最高，却只在 发达国家中医疗质量只是中上游的原因之一。其他国家有有多不同的制度可以值 得借鉴，在此不一一细述。 　　3。对医生要有完整的培训考核制度。现在对医生的执照考核已经实行，是 正确的第一步；同时要有每年的CME要求，使医生跟得上飞速前进的医疗发展， 每十年左右要重新考核，否则不能延续执照。颁发执照的机构要有权限，如果有 医生不法行医，或明显违反医德，调查核实能吊销执照。 　　对病人：对医闹，伤害医疗人员的行为要坚决依法惩罚。纵容这样的行为， 就是无政府主义，最终害的是病人和整个社会。 　　有这样的一个支架，纲举目张，其他的方面可以逐渐改进。否则，一味骂医 生，情绪上发泄了，打架打得红红火火，却是 Barking up the wrong tree. 我 们叫学雷锋学了几十年，出了几个雷锋？从医学院就开始强调医德，天天讲年年 讲，并不是说不对。但若不改变体制，那等于把精心挑选的里外都红的医生浸在 漆黑的染缸里，而指望他们永葆革命红色，你都不行，他们能行吗？ 　　中国的医疗改革在变化之中，会有很多痛苦，但也是建立一个合理体制的机 遇。如何提供医疗服务，是全民医保和私人保险结合（象加拿大，英国等一样）， 还是全民医保，或是只对某些人口医保 （象美国对老人的Medicare 和对低收入 者的Mediaid)。如果要全民医保，该如何解决提供足够的服务和如何控制费用的 矛盾？有许多国家的经验教训可以借鉴，我们该怎样建立一个合理的框架？ 这 是另外的一个大题目，值得另外讨论。但我相信，只是做情绪化的反应，而没有 建设性的批评 (constructive criticism)，这样的讨论不会有结果。 (XYS20100414) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇