◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇ 　　医疗制度之反思 　　作者：双峰对决 　　刚刚出了个“北大医院事件”，不到一周的时间南京又出了个“徐宝宝”事 件，令举国震惊的同时，也让许多老百姓对医院、医生的不信任感进一步加重。 加之近来我所在的医院也频频出现医疗纠纷，第三季度较第二季度增加了90%， 令我从医近十年的人深感沉重。其中的问题之多，涉及面之广，内容之复杂，真 不是一时半时能够说清楚。更令人遗憾的是这十年是中国社会剧烈变化动荡的十 年，医疗行业及其制度也在阵痛中前行，但令人遗憾的是我们缺乏反映这些变化 的作品和文章，连“实话实说”这种节目现在也难以维持下去，而我们这些小民 也就只能在新语丝这样还敢于说真话的网站写点东西了。 　　现在的这个社会对于很多事情看法都很极端，如对于医疗纠纷，广大非医务 工作者的网民一边倒的抨击医生和医院，而在丁香园专业网站上却是广大医护不 停地发泄自己的愤怒和对这个社会的埋怨，偶尔有些理性的声音也被淹没了。我 近来也在思考为什么我们的设备越来越先进，大楼越盖越好，医护的学历越来越 高，一个又一个医疗制度医疗法规越来越完善，但我们的医疗纠纷却并没有减少。 难道都是医闹惹的祸，是举证倒置逼着你开那么多检查单和化验单？难道所谓的 三级医生制度就一定能保证少出事不出事吗？难道控制药品价格真是医改的重点 吗？难道一个又一个制度就真能保护患者的利益吗？难道医德能靠口号提高吗？ 难道将发达国家的医疗模式搬过来能拯救中国的医疗制度吗？ 　　很显然医疗制度有很多问题，这里既存在制度本身的问题，也和广大医护人 员能否在这个制度中获得保障及利益有关，可以想象作为医改的主力军，如果不 能充分调动医护的积极性这样的改革是无法取得成功的。那么我们的制度如何产 生又如何演变，产生什么样的效果，以后会怎么演变？我想从自已的经历和视角 谈谈个人一些不成熟的看法，希望同行们能够也能理性地思考一下。 　　（一）举证倒置 　　2002年的九月份，最高法院的一个条例可以看作是这十年来对医疗行业影响 最大的一件事，而近来听说这一条例有可能废止。说实话这一条例对于医疗行业 的影响可谓是毁誉参半，我们医护人员基本上99%都是抨击这一制度的，但是我 们应该知道一个基本的道理，就是存在即合理。一个制度一条法规的产生都是有 着深刻的历史背景的，因为我正好经历过这段时间，所以有一些亲身感受。多年 来我国医疗教育水平很低，医护人员素质参差不齐，医疗制度不健全，导致以前 的医疗事故频发，而病患的权益长期得不到有效保障，而且在经济大潮的冲击下 医护人员的责任心和行为规范也产生了很大偏差。在当时出现不少医疗事故，只 不过由于法律的缺失以及医疗行为的复杂性，使得患者争取权益相当困难，也使 得医患纠纷在那几年迅速增加，医患关系迅速恶化。记得当年听说湖南中医学院 附属医院的一位血液科教授被杀，我起初也气愤无比，可是中央台采访医院时看 到所谓的骨髓移植的设备和仪器以及治疗方法，我明白了这世上没有无缘无故的 爱也没有无缘无故的恨。而我当时工作的医院也出现过多次违反医疗常规发生的 医疗事故，只不过许多家属只是埋怨几句，并未出现现在的医闹。 　　出台举证倒置也是当时的无奈之举，因为我们医学教育的落后以及医疗制度 的不完善，还有医疗法规的不健全以及医疗鉴定欠公正才导致这一法规的诞生。 这一法规的初衷可能是促使医护人员不断学习新知识提高技术水平，不断培养从 医的良好习惯；促使医院以及卫生行政部门完善各项章程和制度，规范医务工作 者的行为。应该说从某种角度看的确有其积极的一面，从这五六年来医疗制度的 建设，医务工作者更加重视医疗规范、重视指南的指导，的确在很大程度上将以 往不合理的现象尽量减少，以及医疗事故发生率减少了。另一方面医护人员的证 据意识加强，某种程度也提高自身诊疗的规范化。 　　当然这一制度并不完善，在实施之初它就不仅令医务人员怨声载道增加许多 工作量，也使得病患埋怨医疗费用的增加以及，医患矛盾反而越来越深。问题出 在哪里呢？要回答它很困难，我想问题根源在于医疗行业是一个高风险高智力的 行业，这一行业充满了许多不确定性和可能性，它对其中的从业人员要求是极其 高的。一方面我国的医学教育滞后发达国家以及许多发展中国家多年，国家对医 疗卫生领域多年来投资不足，导致许多医务人员知识更新慢，缺少终身教育和培 训，再加上医学人文方面重视程度不够，医疗行为的随意性很大。另一方面这条 法规在法院执行过程中缺乏对医疗行为过程复杂性的分析，而只是强调证据，结 果必然产生医生的过度保护性医疗行为。结果没必要的化验做了，能开的手术不 开了，可以不急于治疗的病用药了，医疗费用上涨了，医疗水平却没有真正上去。 　　举几个简单的例子，现在很多医生基本功越来越不重视，导致很多疾病误诊 和漏诊，但医疗过程中该做的检查他都做了，要是举证倒置的话，病患是根本告 不倒医方的。例一，病人是心功能不全，胸部CT表现出肺水肿的影像，但由于医 生没有真正去听过患者心脏杂音，没有将病情用一元论分析解释，只是认为肺部 感染，导致用大扶康+万古霉素+泰能这种广覆盖的抗生素治疗下病情无一点改善， 结果转院后被一个小医生简单查体就发现问题所在，用很便宜的药物就解决问题 了，请问举证倒置有什么用？ 　　例二，一个病患三年来反复双下肢水肿，多浆膜腔积液（双侧胸水+腹水）、 肝硬化肿大、顽固性房颤，在某省会多家三甲医院诊断为限制性心肌病，据说心 超做了好多次，也进行过介入消融除房颤，但效果不理想，从来没有人怀疑过诊 断问题。后来也是一个小医生从体检发现问题进行CT检查中发现是缩窄性心包炎， 从而挽救病人的性命，请问举证倒置有什么用？ 　　例三，一个病患因胸痛到某家三甲医院连续看了三个专家，结果心电图检查、 胸片、抽血化验均做到位了，也给病人用了治疗心绞痛的药、抗菌素，症状没有 缓解，此后患者因疼痛改去另一家医院就诊被某护士发现是带状疱疹，而前面三 个专家据说没有一人看过患者皮肤进行过认真体检。但检查化验都做了，请问举 证倒置有什么用？ 　　从反方面讲，医护人员保护性医疗行为，企图用很多证据来证明自己在医疗 过程中没有犯错的想法也是错误的。其实实验室检查及相关的辅助检查只能作为 参考，更重要的还是对病情细致的观察以及与患者和家属的良好沟通。例如病毒 性心肌炎是一个临床表现多样，预后相差很大的疾病，而实验室检查只能提供辅 助判断，对预后判断的能力有限。我就听说过多个与之有关的医疗事故，例一是 一个中年女性，表现恶心、胸闷，到急诊科进行心电图示ST段轻度改变，心肌酶 轻度增高，经过对症治疗后，患者自觉有所改善后让其离院，结果在家中患者突 然猝死。这时候家属对医生没有认真看实验室报告提出意见，结果该医生被扣一 万元。例二是一个高中生，因与人争吵时突发晕厥入急诊科，入院后神志恢复， 心电监护也都正常，首诊医生仍不放心让其继续住院观察，但两天后病情出现心 电图异常及病人莫名的难受，当天值班医生没有及时注意，结果也是猝死。结果 首诊医生由于与家属沟通较好，没有处理，而值班医生对于病情观察不仔细受到 处罚。 　　另外我们大量的保护性医疗行为由于医生的粗疏以及缺乏敬业精神，导致很 多有价值的结果没有得到及时有效的反馈，很多医疗事故也没有及时预防。例如 某院心内科一病人在住院期间化验血肿瘤指标中血癌胚抗原和甲胎蛋白增高明显， 但心内科医生没有看到或者没有重视，住院期间没有会诊，出院医嘱没有交待复 查，此后三个月后患者在另一家医院诊断为晚期肝癌，结果被告后败诉。而很多 医疗组的上级医生给很多病人都开出大量化验单，但化验单却很少去认真分析， 以及去告知；还有的医生竟然在出院前的同一天时间内给病人做胸片和肺部CT检 查，这些不是一个举证倒置能够解决的问题，因为很少有病人会为此告医生。 　　应该承认在专业知识领域，医生是绝对的权威和强势，而法律是维护社会公 平的一种工具，它必然要对医疗行为及医生进行某种制约，但这种制约只是在很 严重的情况下才有可能采取，也就是说它是一个底线，而医德则是一个高标准， 是一个在当代有些模糊有些难以界限的定义。而我们大量的医疗行为则是在这两 条线中行走不定的东西，因此法律只能解决一部分事情，可以说很小很少的一部 分。而且它也不能对于医疗不当行为起到根本制约作用。相反如果法律应用不当， 则可能伤害医疗技术的进步和医学发展，例如某些急重症患者的抢救和高难度的 手术开展，必然会有少部分患者出现意外或者不幸，有些是教科书并没有认可的 东西，属于探索性的东西，如果法官也以举证倒置的话，医生和医院肯定要改诉， 那么我们最好永远不要进行新的探索了，冲在最前面的人死的最快，那么这是患 者的福音吗？这是中国医疗界的福音吗？ 　　而举证倒置实施多年来，中国的医闹反而越来越多，在整体国民科学素质低 下的情况下，很多患者出现一些意外究竟是病情本身的变化还是医疗行为的意外， 患者及家属并没有分析判断的能力，再之对于医疗鉴定系统的不信任感，导致极 端行为的增加，这些对于我们和谐社会具有很大杀伤力。很多病患家属只知道说 刚才还好好的，怎么现在病情突然恶化，而里面的门道，具体责任人并不是很清 楚。而作为医疗界的同行很多时候出于保护同行的心态，有时候也是想挽救某些 同志，也存在尽可能将责任减少。其实我们自身成长过程中也犯过错，如果说这 个社会没有一丝宽容之心那么医生是很难成长的。对于一些不良行为，有良心的 医生也是很痛心的，但是所谓“身在江湖，身不由已”，你也只好睁只眼闭只眼。 因此举证倒置不是灵丹妙药，我们还应该从其他方面完善医疗体制改革，促进派 整体医疗界水平的提高。 (XYS20091117) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys2.dropin.org)◇◇