◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇ 　　表扬还是批评？——评GULFMOON君的《英国生小孩记》 　　作者：白衣咸饭 　　读了GULFMOON君的在《英国生小孩记》(XYS20081117)，作为专业人员，我 真的无法想象，在一个1947年就建立了全民医疗保险的国家，生孩子生出这等水 平，先生是在表扬英国的医疗水平先进呢，还是在批评英国的医疗水平低下呢？ 如果GULFMOON先生把自己的经历和我的这篇文章翻译后，同时发到英国的报纸上， 让他们自己比较一下，我不知道英国的妇产科学界同仁会不会脸红，英国读者会 不会有不如做个中国人的感觉。 　　GULFMOON君的的这篇文章，显然是一个外行人对分娩这个医疗行为最真实与 具体的描述，作为专业人员，一下子就可以看出这期间我们尊贵的英国同行做了 些什么。 　　GULFMOON太太在周三早上“见红”之后，下午到达医院并被留医。医生到病 房看望并检查GULFMOON太太后，发现宫颈口还没有开，建议刺破羊水（中文俗话 叫“破水”），接着就注射催产液。这个催产液，我的理解是在生理盐水或糖盐 水内加入催产素（Oxytocin,也叫缩宫素）。然后，由助产士监护患者的产程进 展。这个时间是周三下午4点左右，进产房的时间是下午6点。周五早上7点左右， 孩子终于落地，恭喜GULFMOON太太和GULFMOON先生终于做了爸爸妈妈。如果这里 GULFMOON先生没有笔误的话，我认为应该是周四的早上7点左右，孩子就出生了。 否则，从周三下午破水、打催产素到周五出生，这个时间是不是太长了点？比正 常时间正好超过了将近1天时间。 　　如果我复述的这个过程没有错的话，我可以肯定地说，这位医生的业务水平 不如接待GULFMOON太太的那位助产士。见红之后，我以前在《生孩子》中已经讲 过，也叫假临产。之所以叫假临产，是因为产妇体内的缩宫素还没有达到一个理 想的水平，还要再等待几天甚至一周。这是一个很自然的过程，如果这期间人为 地去干扰这个过程，就会影响产程的进展，甚至引起一系列的并发症。 　　如果见红时发现血液很多，医生应该做的，不应该是破水，而是应该进行体 检和超声检查，排除两种产前出血性疾病：一种是前几天介绍过的前置胎盘，一 种是所谓的胎盘早剥。GULFMOON太太经常做产前检查，因此前置胎盘可以排除； 而胎盘早剥不是一般的病，是一种可以威胁患者生命的产科产前出血性疾病，往 往伴发有剧烈腹痛。GULFMOON太太没有腹痛，所以也可以基本上排除，但最好还 是做个超声检查证实一下为好，比如很罕见的胎盘血管异常或破裂，不做超声检 查就发现不了。 　　一般的患者，尤其是没有完全临产的患者，到达医院后，宫缩（阵痛）都会 明显减少甚至消失。妈妈网友小韦在《也说说我的生产及母乳喂养经历》 (XYS20081120)中也证实了这一点。因此，GULFMOON太太到达医院后，我觉得正 确的处理方式就是做检查，如果排除了产前异常出血，完全可以回家休息，根本 没有必要留在医院里。由于GULFMOON太太买了价格昂贵的额外医疗保险，觉得留 在医院里安全一些的话，也并无不当，只要医师护士留意观察一下病情变化就可 以了，完全没有必要破膜。但是既然已经破了（大概这位医生是想证实一下有无 血性羊水等异常情况），按照正规的诊疗程序，根本没有必要马上打催生针（催 产素），而是可以慢慢等待患者体内的一系列激素启动自然分娩的过程。一般是 至少等待6小时，也有专家认为要等待24小时后，如果还没有规律宫缩，才给予 小剂量催产素静滴。因此，接待GULFMOON太太的那个助产士抱怨医生为什么那么 处理，我认为是很有道理的。 　　经过药物连续不断的作用，我们亲爱的小宝宝终于呱呱坠地了，这本来是件 很好的事情，可喜可贺。但是很不幸，GULFMOON太太在第三产程或产后不久发生 了令人遗憾的大出血，而且出血量达到了1200mL，直接威胁到GULFMOON太太的生 命安全。 　　在学术界，以前一直把产时产后24小时内出血量超过400mL定义为产后出血， 作为考核孕产妇诊疗水平高低的一个重要因素，因为产后出血是导致孕产妇死亡 的最常见原因。但是，由于这个400mL是人为估算的，后来国内的专家学者们经 过严密的设计和大规模的调查，发现这个定义太严格的，现在改为500mL。但是， 做过临床的人都知道，无论400mL也好，500mL也罢，做手术时都习惯性地低估出 血量，潜意识中有一种“我的病人出血少，我的水平比较高”这样一种观念暗暗 作怪。因此，现在国内的有些医院很严格，一律采用称重法，就是将患者的座垫、 纱布等粘了血的东西，在秤上称一称，以免医护人员作假。当然，这也不是十分 准确，因为羊水是混在血液中的，所以“称重法”也有高估的情况。但在 GULFMOON太太的例子中，羊水的影响会比较小，因为破膜会使大部分羊水流出来。 　　经过这几年的大规模调查和总结，发现凡是没有使用称重法的计量方法，都 有人为地将出血量低估的可能，这也是很多身处条件较好地区的孕产妇死于产后 出血的重要原因之一：医生低估了出血量，导致失去了最佳的抢救时间。 　　导致产后出血的原因主要有产后宫缩乏力、产道损伤、胎盘残留和产妇患有 全身性凝血性疾病。其中，以产后宫缩乏力最常见，导致产后宫缩乏力的原因也 最复杂，如不恰当地使用了镇静剂、产程延长（如果GULFMOON先生没有笔误的话， 那么长时间的产程，可能就是引起GULFMOON太太产后出血的重要原因甚至唯一原 因）、产后没有及时地使用强烈的宫缩剂、产妇心情不佳等等。由于GULFMOON先 生没有更多的描述，我无法判断GULFMOON太太的产后出血是哪一种原因，但从 GULFMOON先生的描述看，发生了一定的产伤，似乎是比较肯定的。否则，医生不 会进行缝合。 　　从逻辑上分析，如果仅仅是因为产伤引起产后出血1200mL（甚至以上），我 觉得这个医生在国内肯定要打屁股，即使家属不控告，科主任也要打他的屁股。 无论什么原因，我从医这么多年，还没有发现一起顺产的产道损伤出血会达到 1200mL，除非这个人是难产。即使使用了产钳术这类对软产道损伤很大的助产手 术（难产），产时出这么多血，我的经历中也非常罕见。仔细回忆了很久，也没 有回忆出一例来。 　　作为一个购买了私人医疗保险加国民健康保险的患者，在产科接受无痛分娩， 也就是做个硬膜外麻醉，可怜的GULFMOON太太被麻醉师麻了一半，另外一侧还有 痛的感觉。之所以出现这种情况，只能说这位麻醉师的水平也不怎么样，把麻醉 管没有插在硬膜外的正中间，而是偏了一点方向，使麻药渗透到一边去了。所以 给GULFMOON太太实施麻醉的这位医生，水平大概也就一般。 　　在产后出血1200mL的情况下，这位仁兄先说“不需要输血”，后来又说“需 要输血”。真是谢天谢地，不知道是他自己良心发现，还是某位同事提醒了他。 从后面的描述看，GULFMOON太太在接受输血后的尿液都很少，估计出现了早期的 失血性休克，至少是输入的液体量不够。所以这个输血还真是很值得。否则， GULFMOON太太产后半年得个席汉氏综合症（Shehan’s syndrome），毁了下半辈 子的前程，岂不是很冤枉？ 　　GULFMOON太太和GULFMOON先生在享有充分的医疗保险的前提下，还买了一份 私人医疗保险，把产前的那些根本就不需要的多余的产前检查不算，仅这个分娩 过程，就存在这么多问题。要是GULFMOON太太处在当今中国的任何一家医院，把 这份病历拿到法庭上，无论是按照《医疗事故处理条例》还是《民法通则》中的 所谓“伤害”条款，打官司或做医疗事故鉴定，按照国内的标准，在北京或上海 这样的城市，不仅可以把交出去的钱拿回来，甚至还会获得2万左右的赔偿。 　　现在我们再来分析GULFMOON太太产前检查的医疗成本/收益比。关于产前检 查，我在以前的文章中已经多次提及，这里只简要的复述一下：早孕期间证实是 怀孕了就行了，没有必要做更多的检查。当然，找医生咨询一下有关孕期的注意 事项还是很有必要的。国内由于医务人员严重不足，难以满足一对一的咨询，只 好把很多孕妇（包括他们的丈夫）集中在一起，上所谓的“孕妇学校”。咨询的 内容估计与美国的差不多，但我们这里绝对少了一个如何在汽车内安装婴儿座椅 的项目。其次，是在孕11－14周做一次超声检查，以初步筛选先天愚型的患儿。 这个时间很重要，早了不行，晚了也不行。遇到有问题的，还要做羊水穿刺检查 染色体。到了孕16－28周，这期间需要再做一次超声检查，以排除胎儿的畸形。 时间太早了看不清楚，晚了即使看清楚了，在很多国家不容许打胎，即使查出来 有畸形，也得生下来，所以据我所知，绝大多数国家定在28周前。过了32周，检 查就越来越密，甚至每周一次，检查项目中、美两国差不多，我估计世界上的所 有国家都应该差不多，也就是问问感觉、测测血压、量量体重、验下小便（主要 看有无尿糖和蛋白质等），至少要过了35周，才开始做胎心监护。 　　在中国生一个孩子，顺产的费用大约为1900元（沿海较发达地区，内地更便 宜）。像GULFMOON太太这样比较重视自己生命健康的，我觉得住在VIP病房也不 错，费用从每晚加收600元到1200元不等（以本人所在医院为例），其设施是单 人的分娩室，一患二护（士），有陪床、电视、微波炉、电话和一间接待客人的 小房间，内面有沙发和茶几。护士是随唤随到，医生是必须在5分钟内到达。跟 英国一样，设有VIP病房的医务人员，绝大多数都是由普通病房派过去的医生或 护士。除了少数像和睦家这样的医院外，很少有医院在VIP病房内固定医生的 （但护士多数是固定的，也有不固定的，视不同的医院而定）。我所在的医院 VIP病房最贵的顺产，也不超过1万。其实，医疗收费与普通患者是一样的，贵的 原因主要在于昂贵的护理费用和床位费（1人就占了1－3间房和1套分娩设备）。 但是，如果贵宾病房的患者发生了医疗纠纷，绝大多数医院的做法是立即私了， 大大地赔偿，以免坏了名声，几乎没有闹到法庭上的。但很奇怪地是，贵宾病房 的患者，医疗纠纷大大地少于普通病房。普通病房的患者，遇到一丁点小毛病， 都要在医务科闹个三天五天，不拿到一笔赔偿，是绝对不罢休的。这可能与贵宾 病房的患者收入很高，看不起那点小钱有关。 　　产后的GULFMOON太太还算幸运，唯一不幸的是小宝贝被抽了一管血，去查什 么黄疸。其实，查亚洲人新生儿黄疸的方法很简单：看眼球上的白色部分。这里 最好对比，国内有经验的医生，都是根据这个部位的颜色来观察的。 　　好了，我希望有更多的网友像GULFMOON先生、小韦网友这样有亲生经历的患 者，把你们生孩子的经历写在这里，让我比较一下，世界上到底哪个国家的医生 的医疗水平最高，哪个国家的最低，在哪个国家需要购买额外的医疗保险。像 GULFMOON太太这样的例子，如果是个案的话，也就算了。如果在英国是个比较普 遍的情况，我劝住在英国的同胞，没有必要买额外的医疗保险。因为他们提供的 服务质量，充其量还不如咸饭所在的医院所提供的质量。而咸饭所在的医院，连 个三甲都算不上。 　　当GULFMOON太太笑不动了的时候，GULFMOON夫妇的宝贝出生了。当GULFMOON 先生看到我的这篇比较文章时，不知道初为人父的GULFMOON先生，是否还笑得出 来？英国的医疗体系存在的问题，早为英国人所抱怨，但却是国内许多“改革家” 羡慕的对象。我真诚地希望制定医改原则的精英们，大声谩骂中国医生的网友们， 也读读我的这篇比较文章好了。当然，中国医疗卫生界的问题更多，但如果以 GULFMOON太太的分娩经历算成本/收益比的话，到底谁更划算？ (XYS20081123) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys.xys-reader.org)◇◇