◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　着床中的异常――谈异位妊娠 　　作者：白衣咸饭 　　上次谈的都是正常情况下的受孕过程，这是人类繁殖过程中的主流，但是在 受孕的过程中，还有很多情况下精子和卵子不是在输卵管内受孕，受精卵也没有 到达宫腔，而是到了其它地方，在身体的其它部位着床，形成异位妊娠。异位妊 娠不是正常的妊娠，以前很多人叫宫外孕，其实，这是不准确的。因为，即使是 在子宫内的某些地方着床，虽然也是在子宫之内，但却是异常的，所以国内外学 术界把这个名字改了，基本上都叫异位妊娠了。 　　前文简单的说了一下输卵管妊娠。输卵管妊娠大约占所有异位妊娠的93%－ 95%。以前的教科书都说是95%，但我最近几年发现，这个数字不是那么准确，所 以这里只能给个大概。 　　有时候受精卵在输卵管内大概是走得太慢了一点，结果还没有等到完全进入 子宫腔内，就停留在子宫肌层内的输卵管间质部。输卵管是一个管道器官，有一 部分穿过子宫肌层，大约1cm 左右长，这段输卵管在医学上叫间质部。如果受精 卵在间质部停滞下来，在这里着床、生长、发育，是件很恐怖的事情。原因之一 就是，间质部不比输卵管的其它部分，这里血运非常丰富，所以间质部的妊娠， 胚胎发育大部分都比较好。加之包裹间质部的不是输卵管的肌肉，而是厚厚的子 宫肌层，所以间质部妊娠的胚胎不仅可以发育好，而且可以长得很大。胚胎发育 好之后，血运就更加丰富，二者是一种良性循环。但是，间质部毕竟难以承受一 个天天生长的孩子，所以到了一定的时候，这颗炸弹就要爆炸！所谓“爆炸”， 就是间质部的妊娠灶破裂，出血非常凶猛，诊治和抢救稍有不及时，就会要了人 的性命。从最近几年的情况看，死于输卵管妊娠的患者，多数都是这个间质部妊 娠。但恰恰是这个间质部妊娠，因为长得比较大，很容易被没有经验的超声科医 生诊断为双子宫妊娠，留下一个极大的隐患。别的人我虽然管不到，但我手下的 人如果诊断双子宫妊娠，我一定要求他们介绍和说服患者再到其它医疗机构做一 次超声检查。这个规定，是本地区好几条人命换来的！ 　　如果受精卵已经基本上通过了间质部，但还没有完全到达子宫腔内，就在间 质部与子宫的角部之间着床，形成的妊娠叫做（子）宫角部妊娠。由于这个角部 妊娠与间质部妊娠的距离、原理、诊断和治疗原则差不多，所以近20年来，英文 文献中已经很少将二者进行区别。一般都写为子宫角部/间质部妊娠。角部妊娠 的后果与间质部稍有不同：少数幸运者可以妊娠到足月，但是却生不下来，一定 要剖宫产。也只有在剖宫产的时候，才可以对这类患者进行一个正确的诊断。但 多数人没有这么幸运，子宫角部的肌肉在难以承受日益增大的胎儿的压力时，也 会发生破裂。而且时间一般都比较晚，比如说在妊娠3－4月的时候破裂。这时候 的病灶部位的血运丰富得难以想象，患者会在很短的时间内因大出血而死亡。 　　如果受精卵在子宫腔内转悠了一圈，也没有找到自己的位置，还有人干脆设 想，这个受精卵走得太快了点，一直到达子宫颈管内，才停留下来，在子宫颈管 内着床，形成子宫颈妊娠。子宫颈是个很硬的器官，也是血运比较差的地方，所 以子宫颈妊娠的后果，多数是胚胎流产。本来流产后胚胎一死，也是好事一桩， 但是，有的医生不明白这个道理，喜欢鼓捣一下，比如说做个诊刮什么的，“以 明确诊断”，这就好比光头小伙赤膊去捅马蜂窝，绝对会引起病灶部位的大出血。 抢救及时，多数以切除子宫收场，抢救不及时，死人也是很有可能的。但是宫颈 妊娠与其它妊娠不一样，如果发现得很早，在病灶还没有来得及大出血时就诊断 出来了，这时候的保守治疗非常简单：直接在宫颈上注射50mg甲氨碟呤，把胚胎 杀死就可以了。用不着手术，也用不着五花八门的治疗方法，如什么子宫动脉栓 塞啊，子宫颈结扎啊，双侧髂内动脉结扎啊等等。 　　最近几年，还出现了一种新的妊娠形式，倒是老祖宗们没有见识过的：子宫 疤痕妊娠。所谓疤痕妊娠，就是患者以前有子宫手术史（如剖宫产、子宫肌瘤挖 出术等），受精卵哪里都不去，却一定要在不那么友好的疤痕中住下来，形成疤 痕妊娠。这个疤痕妊娠虽然也是在子宫之内，实际上由于疤痕处的子宫肌层是非 常的薄弱，所以到了一定的时候，疤痕裂开，子宫就破裂了。后果用不着我多说， 抢救不及时，死人的例子还是听说过的。 　　还有一种异位妊娠，叫残角子宫妊娠。本来人类的子宫只有一个，但有的人 的子宫在胚胎发育过程中，没有融合在一起，结果形成了双子宫、子宫纵隔、残 角子宫等一系列不同的畸形子宫。有种人的副中肾管发育，另外一侧的副中肾管 中下段却出现了缺陷，形成一个残角子宫。这种人常合并有同侧泌尿器官的发育 异常。虽然是个发育异常的残角子宫，但这种子宫也可以受孕，可胚胎在内面却 很难发育成正常的胎儿，一般在妊娠4－5个月的时候，出现危险，破裂时出血也 很汹涌，抢救稍有不慎，就会出现生命危险。但在我的行医生涯中，还没有遇到 过这类情况，也是我唯一没有遇到过的异位妊娠。 　　以上几种妊娠，都是着床在子宫之内但又不是在子宫的正常位置（子宫腔内） 的妊娠，以至于学术界不得不把宫外孕改称异位妊娠。 　　说到异位妊娠，还有两类妊娠不得不提。一种情况是，卵子很懒，根本就没 有离开卵巢，还停留在优势卵泡内。我估计是优势卵泡已经破了一点小口，卵子 还没有被输卵管拣拾起来的时候，精子就钻入了卵子的体内，形成了一个受精卵。 这个受精卵也很懒，懒得到其它地方去，就在卵巢上发育起来，形成卵巢妊娠。 卵巢妊娠很有意思，没有经验的话，医生从外表上还看不出来，国内就有一位很 有名的妇科教授闹过笑话。卵巢妊娠的发生率虽然很低，但我见得也算不少了， 光使用腹腔镜就做了12例，所以发言权还是蛮权威的。我发现卵巢妊娠有两种， 一种是妊娠病灶已经破了，在慢慢的滴血。由于卵巢外的膜比较坚硬，但卵巢上 的血管很细，所以卵巢妊娠的患者，病灶破裂都比较早，一般没有停经史或者仅 推迟1－2天。病灶破裂之后，出血既不汹涌，也不停止。这类患者的主诉就是 “月经”来了很久，但总是不干净，而且还有肚子痛。痛了一周以上的患者，进 行手术的话，在我的病人中，还没有一例患者的出血量是少于1000毫升的。但是 由于这么多血液不是一下子出来的，所以预后反而不是很坏，至少我没有听说过 死人的事情。这主要得归功于卵巢妊娠病灶破裂时，出血的速度很慢，人体在慢 慢代偿。 　　另外一种情况就是考虑为异位妊娠，但是总找不到病灶。把卵巢一看，发现 上面的黄体发育得“很好”，而且还有暴露在外的血管。正常情况下的黄体上， 是很难看到血管的，所以对有粗血管的黄体，如果怀疑是异位妊娠，输卵管上又 没有什么病灶的话，这时就要考虑卵巢妊娠了。这时候的卵巢妊娠没有破裂，手 术很简单，把病灶清除就行了。但手术后千万别忘了把组织送病检，否则，没有 病理学证据的话，患者一定会找医生算帐要钱的。 　　最后要讲的是腹腔妊娠。顾名思义，就是孕卵着床在腹腔内。实际上，着床 于腹腔的不多，多数是着床在盆腔，我见到的几例都是在盆腔，仅有两例因为长 得太大，超出了盆腔的范围，粘连到了肠子上，算得上是腹腔妊娠。 　　腹腔妊娠到底是成熟的卵细胞掉到盆腔后，被游荡到盆腔内的精子受孕所致， 还是输卵管妊娠流产之后，整个胚胎掉到盆腔内继续生长、发育，这在学术上还 有很大的争议，或许二者兼而有之。我见过的最不可思议的一例盆腔妊娠，是在 一次手术中，没有发现任何明显的病灶。只在患者的盆腔内发现有300多毫升的 血，以及一些血块黏附在子宫后壁。等我把血块全部清除之后，发现哪个地方总 是有点出血，怎么电凝都止不了血。最后，我干脆用剪刀把这个老是出血的组织 剪了下来，也没有发现什么异常。这块组织也不过就0.5cm 直径大小，然后我把 创缘在腹腔镜下缝了一针。一直到我把手术做完，也不知道病灶在哪里，因为患 者的输卵管、卵巢、腹腔、盆腔，都没有发现明显的病灶。后来的病理结果发现， 在我切下来的组织中，发现了绒毛！所谓绒毛，就是胚胎早期发育的最原始组织。 这个例子说明，这个受精卵着床于子宫后壁的子宫肌层内。我到现在也没有搞明 白，这受精卵是怎么钻上去的？本人英文实在太差，要不也写个个案捞点sci? 　　腹腔妊娠的范围很广，从报道的情况看，着床在盆腔的最多，但也有着床在 肝脏下方、脾脏上、肠系膜上的报道。但是不管着床在哪个部位，都是最危险的 异位妊娠。即使诊断正确，手术中的死亡率也曾经达到20%，说明这类患者手术 时的风险之大。以我的观点看，腹腔妊娠的时间超过3个月的话，手术前准备的 血液量，就应该为3000mL，每增加一个妊娠月份，就得至少增加1000mL的血液准 备。我曾经做过2例大月份的腹腔妊娠，1例妊娠4个月，术中出血2000mL。另外1 例妊娠7个月，术中出血8000mL。当时出血的速度，根本就不是血管断了出血的 样子，而像长江溃堤前的“管涌”。那时我是个不大不小的医生，两位教授在那 里填塞加缝合止血，我一面用手死死地把病人的主动脉压住，一面指挥下面的三 组医生和护士，在台下不断地抽血、合血、拿血，然后拼命地往血管内挤压输血， 光手术室内参与抢救的麻醉师、妇科医师和外科医师以及护士就有30多人。所幸 这位患者也存活下来，没有留下什么后遗症。但这例患者出血时的情景，在我的 脑海里，至今不能消失。每次想到她，我就心跳加速，也对手术感到恐惧，几乎 形成了条件反射。大概是我的心理素质差所致。 　　本文介绍的异位妊娠，种类众多，但都比较少见，临床上也称为罕少见异位 妊娠。正是因为比较少见，所以就出现了三多：误诊的多，急性大出血的多，患 者死亡的多。应该引起每位妇产科医生的重视。 　　在结束本文前，再罗嗦两句：我做小医生的时候，误诊过1例异位妊娠患者， 导致她大出血。那时候还不兴医疗纠纷或打官司，所以仅仅被她骂了几句。但也 就是对她的误诊，使我后来看了很多这方面的书和文献，也对这类病人提高了警 惕。在我自己的印象中，后来再也没有出现过异位妊娠的误诊，包括几十例罕少 见的异位妊娠。但很遗憾的是，今年6月1日，有位家住我院附近的白领患者，在 家里忍受剧痛6小时后，才想到来医院就诊，到达医院后38分钟出现心跳停止， 尽管我们抢救了一夜，但最后还是没有挽留住她的生命。仅以这几句多余的话， 提醒每位女性同胞：千万别跟自己的腹痛和阴道出血过不去。有了这两种症状之 一，都要到医院去就诊。千万别把阴道流血都当作月经不调，也千万别把恶心、 呕吐都当作是胃肠道不适。异位妊娠的症状很多，有些非常不典型，诊断也比较 困难，由于时间关系，以后再谈吧。 (XYS20081103) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys3.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇