◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   激流一代说所的医生缺德吗?我的看法和对自己的敲打   作者:brucedai   最近比较偷懒,没有及时来学习新到。   本来以为这几天肯定都是三鹿奶粉的事情,没想到关于医生的讨论还能够占 据半壁江山。   翻了老贴,阅读了引起讨论的激流一代的帖子《医生缺德——推卸责任的恐 吓签名》,然后一一学习了各位的帖子,发现是一起“签名”引发的“医患关系” 的“血案”,呵呵。前面已经有很多帖子,不可能一一讨论,个人对于《医生缺 德——推卸责任的恐吓签名》发表一些观点。   关于原贴,我觉得文章带有比较强烈的感情色彩,而且给出的材料不充分, 有失客观和公正。如果要提起一个议题,应该先把材料罗列充分,就像我们平时 病例讨论一样,主管医生准备好已经具备的所有的病例材料,给出自己的诊断思 路和诊疗计划,然后让别的医生来肯定或者质疑,补充和改进;而不能仅提供部 分支持自己目前诊断的材料。在一个高水平的科室里,如果有医生用这种方式来 讨论病例,一般会被认为是临床技能比较差,临床诊疗思维也有待提高,最重要 的是,这个医生缺乏一个开放的心态去准备迎接别人的质疑,这对于提高自己的 医疗水平是很致命的。从我个人角度出发,如果第一次看到这个原贴,我也会认 为激流一代不是一个临床医生,不光是他的写作模式不像,在对于三起签名事情 的处理和看法上也让我觉得他不符合我所熟悉的一个在中国行医的医生的思路。 当然人与人之间的差别是很大的。我在这里对激流一代没有任何攻击的意思。   下面几点是我觉得其他朋友没有指出的但是我觉得是比较重要的几点,不管 是否是医生都应该考虑的。在专业方面我是从事骨科的,其他科的诊治内容我不 发表意见。   1.第一例,广东佛山的川崎病小孩。如果激流一代本人就是儿科专业治疗川 崎病的资深医师,那么他的做法我赞同。但是质疑对方医院医生的医德我觉得不 妥当。因为临床使用血制品需要病人家属签名是全国统一的规范,你所在的医院、 科室也在按这个规范做事情,那么别人做了为什么就是职业道德的问题呢?如果 激流一代本人不是该专业的医生,那么我觉得你的做法对你的朋友不是非常负责。 我认为你不应该告诉朋友这个药是干嘛的、有没有效果,因为你不具备足够的专 业背景,你不能确定自己对这个病和治疗方法的认识究竟是否正确,万一你提供 了错误的信息呢?如果是我,我会叫我的朋友等等,然后打电话给我相关专业的 同学同事老师,得到确定的答案后才告诉他可以用还是不可以用;或者方便的话 直接叫患者去找我认为有足够能力和可以完全信赖的医生。我想正确的做法应该 是这样。   2.第二例,上海的糖尿病人。临床上门急诊的病人去留分三种情况,这在国 外也是一样:(1)确定无须住院;(2)确定需要住院;(3)可住院观察,也 可冒一定风险离院,出现问题了再回医院接受治疗。前面2种情况无需讨论,第 三种情况比较复杂,最终决定结果的,是医患双方的态度和沟通当时的具体情况。 如果大家都很重视,沟通也很顺利,住院当然是皆大欢喜。病人虽然会增加很多 住院的麻烦,但是考虑到风险,这些麻烦也愿意被病人接受;但是如果患者坚决 不住院观察,那么医生应该做好知情同意的工作,主要的实质性内容是要告知会 出什么问题,怎么判断出了问题,应该怎么办等等问题,让患者在知道这些风险 的基础上再做决定,而不是像这个病例中的糖尿病人一样,因为自己感觉“精神 好好的,又没有什么明显的病状”而拒绝住院。事实上,“精神好好的,又没有 什么明显的病状”从来就不是临床医生判断病人病情轻重的主要依据。当然以上 所说的情况是理想状态下的处理模式。   知情同意后的签字,代表的是这个程序的完成,其本身并没有把发生风险后 的责任推向哪一方的功能。在一个健康的理想的情况下,如果发生了风险,医并 没有责,患也不需要向医问责,这种情况我自己就碰到过,但仅是个例。因为医 疗行业从来就不能脱离经济、政治、文化环境独立存在,放在中国这个环境中, 签字这个形式上的工作被赋予了过多的社会意义,而且在临床工作中被作为一项 重要工作来进行,这方面有过很多讨论,我不赘述。我认为,在我们现在的环境 下,签字是完全必要的,而且在病人拒绝签字的情况下,在最后写上“病人拒绝 签字”也是完全必要的,不管你用何种文字去表达这个意思。尽管现在有人提出 医患双方信息不对称来质疑签字的法律效应,但是有一点很明确,你有病人的签 字(不管法庭上他拿来与否)不一定有用,你没有病人的签字(这种情况下他绝 对会拿来)你很大可能是输的。再回到激流一代的病例上来,此医生的做法在我 们目前行医环境中绝对无法诟病。如果要找原因,那么原因在比医疗行业更深的 层面。   3.广州的老年痴呆症病人。这个病例正如一位xyser文章所说,病人及家属 对原来的诊断本身就不信任,问题正在于这里。正常医患关系的维系基于互信, 其中主要还是病人要相信医生。你不信任医生,第一使得这个关系没有必要继续 下去,第二使得医生也有同样的理由不信任你。这个是为什么我们现在签字这么 流行的直接原因。至于说现在的医生是否值得信任,借用前面看三鹿奶粉事件翻 老帖子看到的一句话,“在这么一个缺乏信任,人人自危,恶意度人的社会里”, 我们还能建议什么,患者还能要求什么呢?   下面评论下前面的一些帖子,首先对linchuang、白衣咸饭等xys前辈的思路 和文字表示钦佩,写的好是一个方面,更重要的是并没有一味地为医疗行业辩护; 白衣咸饭提到的几个病例,我所在医院类似的不少。寻正前辈的写作能力我非常 佩服,我看你的文章,似乎你以前是国内临床医生,现在国外从事行政工作(当 然我没有对你的个人信息产生任何看法,我也绝对拥护你对医疗行业的评论权), 我觉得你不能把医患关系和中国的具体环境分开了看,那样会把事情过于理想化。 国内很多医生何尝不想做你笔下的那种医生,但是在无法高雅的情况下,大部分 人会选择随大流;或者我们可以让一批“完美”的外国医生来中国执业,看看若 干年以后,他们还在哪里,干什么。。。。至于“反思”,可以告诉大家,很多 人知道问题在哪里,但是知道问题所在等于能够解决问题吗?三鹿奶粉事件也是 一样。   最后是一些题外话。给大家提供参考。   1.上面提到出了医疗问题,患者没有向我问责的情况是这样。当时我还在做 骨科的总值班。半夜急诊来了一位老先生65岁,上洗手间滑了一下摔倒,一侧股 骨转子间骨折,老太太和儿子跟120一起来的。骨折并不复杂,老先生的身体基 本情况也不错,按常情手术耐受没有问题。和他们谈了手术治疗的必要性和风险, 也告知了非手术的其他选择和问题。我的习惯是谈话尽量不体现自己的个人情绪 倾向,直到现在依然是这样。他们决定立即手术,老先生想早点解决痛苦。然后 就是那一套准备流程,没有什么特殊。签字当然是一大堆,包括手术签字,麻醉 签字,输血签字等等,边谈边签。准备好了我就带了进修医生和实习同学上去了。 做到一半的时候麻醉师告诉我病人心跳突然没有了,然后我们抢救,无效。这是 我第一次自己主刀的die on table。找了医院总值班,说照常规办,病人家属那 里我自己先去处理。在手术室地板上发了一会呆,我回顾我所做的每一步操作, 没有问题;后来我问麻醉师,你还有什么事情要准备的吗?我们出去和家属谈吧, 她说没有,你先去。我就去了。我依然记得当时的老太和儿子是怎么样的一个近 乎绝望的悲伤,我也依然记得自己当时充满勇气出去却稚嫩的表现。我告诉他们 事实,可能是心脑血管意外导致的不幸,但是现在无法确定;然后跟他们说所有 药物和手术器械都还在现场,已经向医院总值班汇报,封存。等天亮了如果你们 需要可以送检,遗体可以尸检。在已经变得坚硬的医患关系环境里,那时的我没 有什么别的想法,我一个小小的低年主治医师,看来是完蛋了。我甚至有那么一 刻想到辛苦供我读完大学、硕士的老爸老妈。但是后来我没有事。当然里面有很 长的一段沟通的时间。老太太后来告诉我,我在急诊室里的对她老头子的关心让 她对我非常感激,她也很能理解医疗的风险,而且人死不能复生,她相信我是一 个负责的医生。这件事情对我的影响非常大,尽管那天晚上我并没有意识到我有 多么关心她的老先生。   2.关于一个xyser提出医疗签字栏里“其他”一项,恰好我也有过经历。实 习的时候,来了一个黑人小伙子得了急性阑尾炎要手术治疗。他是属于一个美国 马戏团,过来表演的。当时是涉外手术,医院比较重视,当然现在已经不是少见 的事情了。签字的是他们的白人团长,很认真,特别是对我们的“其他”提出了 质疑,当时的我是旁观者。带教老师用英语和他沟通,加上他们自己带的翻译, 最后那个团长要求将“其他”一栏划掉,将所有可能发生而上面未列出的事项全 部写上。等我老师写完以后,他自己拿过笔把所有空格都划上了线。现在签字单 子上还有“其他”一项的医院不知道还多不多,在我工作的医院,已经没有了。 我们使用电子文档,不同病种用相应的模板,根据每个病人的情况自己做些适当 的增减,打印了再签字。如果大家平常看到了这种有“其他”的签字单,你可以 学习我上面说的那个白人团长的做法。   3.在我所关心过的几次医患关系讨论中,最热烈的应该是浙江省在国内最早 将医疗服务写入了消费者权益保护法和后来全国医疗诉讼中举证责任倒置这2次。 前一事件发生时,因为浙江省卫生厅厅长也是我们医院的在职人员,每周来医院 上班1天。不少医生“利用职务之便”前去反映、抗议,效果当然是仅限于讨论 层面。我和我的同事们也非常荣幸地成为国内医疗界第一批具有“真正名份”的 下海医生,“医疗技术贩卖者”、“医药产品零售员”,“医疗器械推销 员”,……,头衔一下多了很多;但是患者同志们欢呼雀跃了一段时间以后,遗 憾地发现自己并没有因此成为“上帝”。医患关系根本就不是消费关系,去医院 看病也根本就不能用去饭店吃饭和房地产买房子来比喻。   医疗诉讼也去过不少次,都是陪老大去的,有2次去当选手的经历,之前要 配合医务科、法院准备举证材料,也有不少次去当裁判的荣幸(我在的这个圈子, 把自己被起诉戏称为去当“选手”,被法院聘任前去进行医疗事故鉴定戏称为当 “裁判”)。我们老大对我叮嘱说是要多学习多见识,看人家怎么翻车对自己开 车很有好处。但是我对翻车看多了,却觉得没有新意。因为大部分翻车的不是那 些不具备开车资格,却不知道怎么拿了驾照的,就是那些正规拿了驾照却又喝酒 乱开的。按照规范来开车的那些医生,即便当了“选手”,最后翻车的也实在是 少之又少。实在没有多少借鉴的价值。倒是翻车看多了,自己开车的时候就越来 越胆战心惊,不愿意多做一些稍有风险的事情去把手术变成自己理想中的完美。   4.关于医患关系的讨论,个人感觉,最容易的和最能吸引他人眼球的就是把 医生打到社会的对立面,但这也是最没有深度的,和现在政府所行之事毫无区别。 需要你了,让你做天使;不需要你了,让你来当不作为或者误作为的替罪羊。医 生首先是社会中的人,其次才是一个职业规范下的人。为什么这个职业在很多方 面没有成为理想中应该成为的那样,要去想想社会的深层次原因,而不是单单指 责这个职业群体。退一步说,如果真是这个群体的问题,那么可以把他们全部辞 退,重新培养一批全新的医生,但是是这样吗?就算是的话,这样能行吗?在这 个土壤里长出来的果实,能发生那么大的变化吗?不管我们承认与否,事实上社 会已经给我们这个行业定上了我们所不喜欢的性质。   医生这个职业在我们国家,是最能够体现中国特色的职业之一;医生这个群 体,也是最具有中国特色的知识分子群体。我就读博士期间,大老板(我导师的 导师,他在年轻时就获得了中国临床医生所能获得的最高的国际认可,并因此成 为医生中不多的中国科学院院士)和我们聊天,谈现在的医疗体制。当聊起上世 纪70年代末80年代初医院改制和随后 “红包、回扣”成风的问题时,他告诉我 们当时医院里有好几位年轻医生因为无法接受此种思想转变而陆续辞职转行的, 他们认为医生怎么可以这么市场化,行医怎么可以成为这么直接的金钱劳动。大 老板对我们的教导是,凡事要善于转换思维,要根据社会现实来调整自己的价值 观和处世方法,这样可以保护自己。他为那些医生的离去感到可惜和为他们感到 不值得。我从他的话里读到一些他作为我们心目中的“神人”的无奈情绪,尽管 在平时我们小辈会认为他对现行医疗环境的体会还不如我们深刻,因为他的地位 已经使得他不需要去适应什么环境,大部分时间他也不在国内。   施一公前面写了一个很好的句子,“我被信仰追问”,我很喜欢,因为我在 不长不短的行医生涯中,也不断地被信仰追问,灵魂受到敲打。我相信很多同行 会和我有同样的感受。经过多年历练,最后总结,不管你如何如何热爱这个职业, 觉得这个职业如何如何神圣,对自己比较“健康”的想法,最好还是仅仅把他当 作一个职业。   信手写来,可能有点乱有点感情用事,但是既然是网路交流,我也不在乎袒 露心扉。希望同行们批评指正,外行们批判吸收。 (XYS20080918) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇