◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　谈谈我科患者的签字情况 　　作者：白衣咸饭 　　激流一代的一篇短文，引起了这么多临床一线医务人员与非医务人员在同一 问题上完全不同的反应。激文给我的第一印象，也以为他是行业外人，看了斑竹 的介绍，说他是广州某三甲医院的主任医师，我也相信，临床上有些科室从来不 出医疗纠纷，所以有这样的主任医师，也是很正常的。如果我估计不错的话，他 应该不会是外科、妇产科、骨科和急诊科临床一线的医师，很可能是中医科、肿 瘤（内）科、内科、康复科、营养科、皮肤性病科等医疗纠纷发生率很低的科室 的医生，或者某些科室的辅助人员如实验室主任之类。 　　由于临床上类似激流一代经历的例子太多，早就见怪不怪了，所以我没有当 回事。加上有好几件活要留在这个长假日里完成，也没有往深里想，本不想发表 意见。但正反两方都把我拉出来，我就不得不说几句了。我还是不想参合到大家 的争论中，所以只把我科室的签字情况介绍一下，增强大家对签字的认识和理解。 　　妇产科是医疗纠纷高发科室之一，中美都是如此。但我平时主要抓妇科，所 以这里的例子以妇科为主，产科有重大疑难病例才会叫我去。签字这类问题，产 科的我从来没有管过。在我们妇科病房，需要签字的地方主要有以下几种： 　　病情授权书：这是病人入院的第一份要签字的医疗文件。意思是指在患者生 病住院期间，由谁代表你签字、了解病情、作出决策等，需要患者、代理人和护 士三方签字，医生一般不参与。但有时患者要求更换代理人，医生会到护士站拿 一份来，叫病人重新签字。由于授权书代表着权力行使的转移，实际上是非常重 要的。我规定非委托人不得了解病人的病情，因为要保护病人的隐私。这个话题 展开后很长，以后有机会再讲。 　　手术知情同意书。这是最重要的医疗文件，上面列有患者姓名、性别、年龄、 诊断、治疗措施（术式）和手术中存在的风险等。CBA_MD所说的Informed consent和Informed refusal，我们统统翻译成手术知情同意书。传统手术以卫 生局推荐的为格式为标准，腹腔镜手术参照美国斯坦福大学Nazhat教授主编的 《妇科手术腹腔镜手术》（人卫版）中第二章所附录的同意书进行了一些小的修 改（比如去除了有关宫腔镜的内容等），存在电脑里，以后随病人病情的不同而 增删。在妇科，手术主要有输卵管卵巢的手术、子宫的手术和妇科癌症手术，三 大类手术的特点各有不同，所以谈话内容也就不同。每项手术的谈话内容大约有 8－10条，根据病人的具体情况进行增删。比如老年患者，我们就加了“老年患 者手术期间和术后容易发生心肌梗死、发生肺动脉栓塞和脑中风，也比较容易发 生术后肺炎，严重时这些并发症会有生命危险”的内容。一般的年轻患者没有这 条。据我所知，手术知情同意书在各医院大同小异。据说年初卫生部搞了个规范， 一共有600多种手术知情同意书，不过“只闻雷声响，不见雨下来”。这个说法 已经有半年多了，我还没有看到这个知情同意书的范本。附带说一句，我院病历、 处方等医疗文件，全部是电脑处理，所以每个病人的手术同意书都是临时打印的。 同意书除了患者或家属要签字外，谈话医生也要签字，这与传统的手工操作不同。 在我科，中小手术由主治医生谈话，重大手术由我谈话。我对下级医生的要求是， 既不能谈得使患者或家属害怕手术（签字时手发抖）、恐惧手术甚至放弃手术， 又不能谈得漫不经心，连条款看都不看就签下自己的大名（很多医务人员尤其是 外科医生生病签字时是不看条款的）。另外，为了使患者理解手术方式，规定谈 话时原则上必须把手术部位的器官、病灶画出来，用红笔标出手术的范围和方式。 另外，有的医院手术知情同意书是一式三份，一份留病历，一份存医务科，一份 交患者家属。我觉得这个办法不错，可以减少一些小的纠纷，但我院只有一份。 　　麻醉风险提示书：这个由麻醉科医生根据病人的病情、年龄和麻醉方式与患 者或家属进行谈话，具体情况不是很清楚。只参与过一次很失败的谈话：一位卵 巢癌患者，因为有大量腹水和胸水，我虽然做了积极、充分的术前准备，但麻醉 科不同意做麻醉，说风险太大。结果搞得大家很不愉快。其实，卵巢癌的生物学 特点是局限在腹腔和盆腔内生长，即使到了比较晚的期别，手术＋化疗还是有较 好效果的，这一点与其它部位的恶性肿瘤的性质是不一样的。但麻醉师怕承担责 任，我又不能强迫他做麻醉，最后只好极力贬低自己，婉转地建议病人到较好的 医院去“会诊”。作为一线医生，遇到这种情况其实很痛心和无奈。好在这种情 况在我的行医生涯中只有过一次。 　　输血、献血教育宣传书。大家注意这个签字的提法，与上面的提法有所不同。 其内容主要是提示说手术用血是救命之举，有偿献血、卖血会引起肝炎、梅毒、 HIV、丙肝等血源性疾病的传播。希望大家尤其是手术家属积极到血站去献血。 如果有家属献血，本人或其他家属有输血必要时，可以凭证在5年内无偿使用血 液。上面还列举了献血地址、血站联系电话等，这个文件实际上与医疗活动无关， 完全是进行义务献血的宣传。 　　输血和血液制品知情同意书：内容与上述文件几乎完全相同，但目的不同。 上面的文件是为宣传教育用的，这个文件是指手术如果需要输血，会有发热、输 血反应，以及获得血源性疾病的危险。另外，这份医疗文件一式两份，一份留在 病历内，一份交血库存档，等于是临床人员帮血库工作人员叫家属填写一份。 　　冷冻病理知情同意书。据我所知，这份医疗文件在很多医院并不存在。本地 医疗机构之所以有这份医疗文件，是因为N年前有个胃大部切除的患者，冷冻病 理切片为良性，但石蜡切片发现是胃癌。事后患者把医院告上法院，法院判决书 说，院方没有告知冷冻病理切片有误差，误导了病人，所以医院败诉，最后患者 获得6万元赔偿。当时的房价才800元/m2不到（现在已经到了1.2万啊！），所以 这个赔偿还是很厉害的。记得我认识这家医院病理科主任的时候，事情已经过去 了几年，他们当年的债务还没有还清，不知道现在还清了没有。这虽然是多年前 的案子，但影响至今没有消除。我到本地区行医时，开始对这个东西不理解，病 理科主任、医务科领导不约而同地讲了这个故事。后来发现本地区所有医院都必 须签这份医疗文件。冷冻病理为什么有2％－10％的误诊，看看以前 纪小龙 教 授的相关文章就明白了。 　　人体器官、组织植入物同意书。这也是近几年的一个新项目，妇产科用得很 少，主要是盆底修复手术中使用的吊带或网片。不仅要双方签字，而且这些植入 物的一次性条形码标签还会帖在上面，以备上级检查或患者有疑问时查阅。 　　自费（贵重）药品、器械同意使用书。这个东西没有什么好讲的，一看就明 白是怎么回事。由于医学发展快，很多药品和医疗器械没有被及时列入公费（医 保）报销的范围，需要患者自己掏腰包。但也有患者表示不同意使用，要求使用 国产的。在这种情况下，如果有国产的产品，医生一般也会满足患者的需要。经 过这么多年的拳头和罚款教育，如果还有哪位医生不识相，那才是真正的不识人 间烟火。如果没有国产产品，患者又不同意使用进口产品的话，那就只好停止手 术，或更改手术方式。这么多年在这一点上只发生过一次纠纷。有次有个下级医 生忘记了签署这份协议，上级医生又不知道，在手术中使用了当时不能报销的强 生公司的可吸收缝线，一共3根，总计180多元。患者告到医务科，说他没有同意 使用可吸收缝线，这钱又不能报销，应该医院出等等。医务科把我和主治医生叫 去，叫她解释“为什么?”主治医生解释和道歉后患者家属还是不依不饶，她也 来了气，当场甩出200块钱，同时用当地土话说了句我听不懂的话。那男人正想 说什么，但她已经高昂着头走了，我也跟着走了。后来医务科是如何收场的，我 就不知道了。 　　以上8项，我们俗称“8张纸”，一项都不能少。医务科经常组织检查，也有 的医院在平时不忙的时候，就叫护士把这9张纸用回形针别在一起，以免遗漏。 　　我院住院病人还有一项与其它医院不同的签字，叫做“病史属实”签字。因 为经常有患者把名字搞错（其实多数情况下是入院后借了别人的医保卡或者保险 单），或者病史内容引起了保险公司拒付，导致医患纠纷，甚至保险公司和患者 联合起来告医院。吸取教训后，医务科规定，在入院记录的病史之后、体检之前， 用黑体字专门打上 “以上病史经过本人过目，内容属实”，然后是患者的签名 以及签名的时间。这样一来，把医生修改病史、攥改病史的可能性降到了0。这 本来是我院的专利，但是由于没有专利意识，后来被局里推广到兄弟医院去了。 我写出来之后，会不会也被其它医院采纳？ 　　病危通知书：一式三份，这个东西好像从我当医生的时候就存在，一直延续 下来，没有任何变化。一份交家属，一份交医务科，一份贴在病史中。其实，医 生一般不喜欢下病危。根据规定，一旦下了病危通知书，每班值班医生都要记录 一次病情记录，即使没有任何变化也要记录一次，而且还不能与前一班的相同， 规定一般不能写“患者病情稳定、没有变化”之类的话语（这是不是很矛盾和滑 稽？），否则要停止病危。但如果没下病危通知书或者停止病危后病人却死了， 也是医院的过错，因为医生没有像神仙一样算出病人死亡的准确时间，属于“病 情观察不仔细”，多数情况下没事，但有少数医生被要求道歉、赔钱甚至被打和 下跪的。我知道有家兄弟医院就出过这种事，赔了几十万。另外，一旦下达病危 通知书，家属也要不断签字，表示知道了患者的病情。所以老医生一般选在患者 临终前48小时下病危，没有经验的医生就比较惨，下早了要增加很多内容，增加 很多工作量，忘下了病危通知书更是危险。丁香园上有很多这类的恐怖故事。不 过，这些故事外行人看不到，但医学生物学的朋友只要对网站有贡献，多积点分 就可以看到了。 　　化疗知情同意书：部分患者需要化疗，所以有这个东西，据说是从肿瘤科抄 过来的。都是打印好了的，没有医生发挥的余地。 　　对于病入膏肓的患者，尤其是那些家属要求放弃治疗的晚期肿瘤病人，我们 很强调家属有要求才可以（放弃治疗）。但没有统一的格式，也不单独打印成页， 一般是在病史记录内，把病情交代清楚后，家属签字“要求放弃抢救”。有时还 要求写明放弃到什么程度，如给不给氧、做不做心外按摩、上不上呼吸机、打不 打点滴等等，要求一一写清楚。由于这部分病人主要是临终关怀，所以非常详细， 而且很强调家族所有成员签字的重要性。我要求下级医生的做法是，家属有几个 做主的人，就几个人签字，以免老大签字了老二来告医院或医生。签字的家属一 般都同意这个做法，怕一个人背负骂名。 　　这是我科住院病人需要签字的大致情况，但也有个别例外，今年遇到了2例。 一例患者因异位妊娠住院后，坚决拒绝手术，怎么做工作都不同意，而她当时的 情况又比较危急，又拒绝提供任何亲人的联系方式。医务科、总值班、卫生局等 都汇报了，最后叫来警察，准备查身份证，联系家属。哪知警察一到，那人马上 就签了。我感觉有点怪，到了手术室就问她“为什么警察一来你就签了？”她回 答的到也干脆：“我溜冰”。术后第四天，她大摇大摆地走出医院，我们一个子 儿也没有收到，不过她说了几声“谢谢，谢谢你们救了我”。后来卫生局打了报 告，民政局给我们报销了一半，医院出25%，我们科室承担25％。前几天又有一 个同样的病人，总值班正准备叫警察的时候，她签字同意手术了。患者走出医院 的时候，她先生大声喊叫到：“老子一分钱也没有，又不是我们要做手术的！” 还摆出得意的架势，像抗议的样子。引得很多病人在护士台围观，纷纷问我们为 什么不收钱就放她出院了。由于当班医生没有把病例汇报给卫生局，也没有警察 见证，民政局不同意报销，只好由科室买单。至于费用是否落实到值班医生头上， 各医院各科室规定都不一样。这例病例我们科室是共同承担，与值班医生没有关 系。但是如果病人偷偷的跑了，床位医生、值班护士和值班医生都是要扣钱的。 　　门诊患者的签字比较复杂。人流和一切小手术都是放在门诊做，按规定都要 签字，不过有统一的格式，无论是人流还是药流，都是那么几句话，基本上不做 修改。再说，现在人流都是自愿的，没有不签字的。但有些重症患者该入院而患 者不愿意入院时，问题就很麻烦，由于没有统一的规定，医生很为难。前不久有 个重度妊高征患者在一家兄弟医院就诊，医生建议她入院，患者拒绝并签字表示 “一切后果自负”。5天后患者复查时，换了个医生，恰好这时候病房没有床位， 医生也没有建议患者住院，只开了点药就叫她回家了。没想到次日凌晨患者病情 恶化送来我院抢救，花了很多钱不说，还差点要了命。虽然抢救成功了，但患者 和家属现在把那家医院的第二位医生告了，事情还在处理当中。 　　要病人签名是医德低下还是医术不高？我觉得倒是有必要讨论一下。两周之 前，有个异位妊娠患者住院，经保守治疗三天后出院，建议门诊随访。病人如约 到达医院后，找了一位年纪最大也是我们科胆子最小、水平较差的一位医生。她 看了病人后又开了一张入院通知单，这时病人不干了。“病房的医生明明说我可 以在门诊随访，你为什么要我再住院呢？”患者坚决不同意住院，当然只得签字 表示拒绝。但是病人心中又没有底，次日乘我看门诊的机会，又挂了一个号，并 把先一天发生的不愉快事情发泄了一番。我把这位医生叫来，告诉她这个病人应 该可以在门诊观察，以后遇到类似的情况，有两种处理办法：一是跟病房医生联 系，二是向门诊组长报告。我本来以为事情就此结束，但偏偏这个医生想不通， 觉得很委屈，中午大哭了一场。等到下班后科领导们开会时，门诊大组长把这个 病例拿出来，厉声质问我为什么要批评这个医生，说她没有错，还问我异位妊娠 的处理到底以哪家的治疗方案为准？！一个主治医生胆敢对主任发这种火的，医 院的人都知道为什么。当然这是另外一个问题，这里不多说。就事论事，这个门 诊医生行医已经30多年，医德还是不错的，但就是胆子小得出奇，水平也高不到 哪里去。病人任何一点小问题她都要收住入院，不仅搞得病房的医生们怨声载道， 也加重了病人的经济和心理负担。但大家深知她的特点，所以火气只好对着我发。 我设想，如果这个例子被激流一代遇到了，一定会加在他的文章里，作为医生医 德低下的典型。 　　关于异位妊娠的治疗方法，我一向以美国佬的标准为标准，因此与国内大佬 们制定的标准有相当的不同。不过，由于这个问题太复杂，以后专门介绍。 　　按照规定，一切有创检查和治疗，都要求患者或家属签字。前文那个医学生 小妹妹质问我们为什么抽血不签字？这个问题我的回答是这类小的、医疗常规中 规定的检查一般不签字，这也是绝大多数医院的常规。如果打针、抽血也要知情 同意签字的话，那签字是不是太多了点？但胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等这类的有 创检查，都是要签字的。不过这类有创检查发生在我科的不多，我就不说了。 (XYS20080915) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇