◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   医疗行为中的患者签名   Linchuang   看了激流一代的《医生缺德——推卸责任的恐吓签名》,禁不住苦笑,进行 一些特殊诊治措施前请病人签字,真的都是医生为了推卸责任吗?没有保护患者 的积极意义吗?   记得80年代末初当医生时,似乎只有手术和病危通知书需要患者或家属签名, 即使患者放弃治疗,只需要在病程录上记一句“患者因某某原因决定不接受某某 治疗”,未必会请患者或家属签名。而演变到现在,患者入院即要签署委托书指 定自己代理人,尔后手术等几乎所有侵袭性操作,应用对身体有较大损害或有一 定风险的药物,血制品使用,患者对重要治疗方案的选择,一些价格昂贵或自费 的药物使用,都需要患者或代理人签字。对此,患者及其代理人经常感到压力和 抉择困难,甚至如激流一代觉得医生是在恐吓、推卸责任;医生则把大量时间花 在签字前谈话上,不胜其烦;更糟糕的是有时候患者一方的犹疑还耽误了宝贵的 救治机会(比如去年震动全国的北京朝阳医院的产妇死亡事件)。那么为什么这 项看来各方面不讨好的制度还被不断强化?我认为要澄清以下几点。   1. 患者签名有助于保护患者权利   患者多数缺乏医学知识,也没有处方权,在过去漠视患者知情同意权力的情 况下,患者常常是在病情全无认识情况下被动接受诊疗。但在权利意识高涨的今 天,难道还要提倡为“不吓着病人”由医生包办一切?告知病人风险就是吓唬病 人?其实患者签名制度在制度上保证了医生向患者充分解释病情和治疗方案,有 利于医患充分沟通,使患者在尽可能了解病情和可能治疗选择情况下根据自身条 件和价值观做出选择,最终确保了患者在涉及自身重大利益时的参与权和选择权。   2. 医生通过患者签名制度尽到告知义务但未推卸责任   医生通过与患者谈话告知病情,讨论治疗方案的受益和风险,患者一方作出 治疗选择后请其签字,目的是证明医生履行了告知义务,患者在知情情况下做出 了选择。一旦患者发生所提及风险事件,并不等于医生就自动卸去了责任。如果 患者或代理人向医疗事故仲裁机构投诉或向法院或起诉,相关仲裁机构会从医生 是否遵照了诊疗常规、事件在当前的医疗水平下是否可以避免等角度去评判医生 是否对事件负有责任,如果能够证实医生失职,医生仍需要负责。   3. 许多患者签名制度是卫生行政管理部门的要求   手术或应用血制品(包括白蛋白)前签字等多数患者签字制度是卫生行政管 理部门的要求,常常是卫生行政部门检查的重点,。   4. 法律取证要求强化了患者签名制度   因为医疗纠纷、事故中的对医疗责任认定的复杂性,诉讼成本高企和时间长。 因此,现在患者一方的律师更倾向于在医疗程序、法规上作文章,医师的执业资 格、诊疗是否获得患者知情同意是攻克成本最低的环节(只要查医生资格、执业 证书和查看病史就可),律师极为重视,医院、医生自然也不敢造次。从法律上 来说,一切要有证据;从病史记录的角度来说,没有记录的事无法证明做过。所 以病史越来越详细、患者签字越来越多。   5. 每一个签名项目都是源自沉重教训   这当中既有医生没尽责或侵害病人权利的情况,也有医生被心怀恶意的患者 算计的时候。如果是前者,患者可能付出健康、财产甚至生命的代价;如果是后 者,可能是医生、医院的噩梦,付出的远远不止是巨额赔偿,还有医生、医院的 声誉,甚至医生的职业生涯(一些认真负责、看重荣誉的医生因深感伤害而改行, 等于逆向淘汰)。品质败坏的人也许是少数,但这这么要紧的事情上谁会不担心 自己遇上坏运气呢?医生也好,患者也好,保护自己何罪之有?   所以说,签名制度其实是一个患者、医生、医院、行政、司法、舆论等多方 面力量博弈的结果,具有保护患者和医生权利的积极意义,是社会进步的标志。 当然,在现在病态的医患关系和医疗环境下,签名制度被发挥到极致,签字内容 过多、过滥,双方猜忌过重。应该提倡医患双方从合作的愿望出发,互敬、互谅, 建立互信。医生应该提高沟通技巧,把获得患者知情同意的过程当成获得患者信 任、配合的重要环节;患者应该珍惜这种重要沟通机会,善于倾听医生的专业分 析和建议,争取在对病情和诊疗方案的充分了解基础上的自主选择。   今天看新语丝,很高兴有几位同行已经出来表达观点,但更吃惊地知道激流 一代居然是位高年资医生。无论如何他应该知道签名制度的演化过程和宗旨,也 看到过同行受伤害的许多实例。作为医生对医疗制度或同行提出批评无疑是一种 宝贵的自省精神,但观点如此偏激、片面,在叙事中加入如此多的带主观色彩的 叙述,让人无法相信他受过专业训练并有多年从医经验。他对自己所举3个实例 中医学问题的看法也有错误,除了3位同行指出的外,我想就输血制品问题批驳 他几句:⑴用血制品为什么是签字的重点?因为可能发生过敏性休克和艾滋病、 病毒性肝炎等诸多病原体的感染,概率不高,但都是要命的事;⑵过敏性休克目 前技术上无法预测;⑶感染尽管可以通过严格筛选减少,但无法完全避免,任何 筛选检测都有假阴性;⑷由于成本和技术原因,不可能对所有病原体都进行检测; ⑸医学的认识是有过程的,这个过程是以病人的健康甚至生命损失为代价,现在 血制品筛查乙肝、丙肝病毒、HIV就是因为曾发生这些病毒的输血感染,谁能保 证将来不会发现新的病原体输血感染?⑹我们国家在技术、管理和生活水平的不 足更使得上述风险可能存在;⑺要医院去甄别产品不合情、不合法,这是药监局 的责任,医院没有这个权利、能力和义务;⑻告诉病人发生几率低是可以的,但 一旦发生,就是100%,病人更不能接受:这么低的概率,为什么是我?⑼激流一 提到的签名认可内容大意无疑有严重偏差,因为没有谁敢强迫病人“承担用药后 的这些风险”。   前不久有位网友批评医生普及医学知识不够,说只看到一位白衣咸饭在努力, 其他人都沉默。令我很为自己和其他同行抱屈。其实新语丝读者和作者中医生比 例不低,涉及医疗问题的文章也很多。白衣咸饭兄固然最为勤勉、最受追捧, bangbu1996、lw56102、王澄等很多医生其实也写了不少有科普价值的文章,本 人在不到2年里也投了10多篇与医疗相关文章(有时想写更多但没有时间,想来 其他同行也是如此)。但可能因为新语丝没有细分栏目,检索也不是最方便,被 一些网友忽视了。说这个题外话主要是想向方先生建议,是不是除了“中医骗子” 外,还可另列一个“医学科普与医疗问题”专栏(有些同时涉及2个主题的文章 可以同时链接在这2个栏目),因为医学科普与生活关系最为密切,而医疗问题 也是一个社会大问题,设这个专栏应该有很大的社会意义。另外如可行的话,建 议给每篇文章设数个关键词以便于检索。 (XYS20080912) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇