◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　反思中国医学教育 　　作者：mdoctor 　　虽说“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，但身为医疗体制中的一员，10 余年的医学教育经历和临床工作经历，让我亲身体会到了这个体制中的诸多问题 和弊病。我们既要建立一个合理的医疗保障体制，又要建立一个科学的医学教育 体制。然而，近年来医学教育制度的改革，似乎并不能让人看到新的希望。 　　一、现状：大杂烩 　　目前世界上的医学教育，大体分为2种模式。 　　一种为本科教育（undergraduate），即在本科阶段完成医学院学习。学制6 年左右，包括2年的医预科和4年的医学基础和临床课程学习。毕业后通常授予医 学博士学位（MD）。采用这种模式的有德国、英国等欧洲大部分国家、以及印度、 日本、新加坡等亚洲国家。 　　另一种为研究生教育（postgraduate），即在获得学士学位后，再进入医学 院学习。学制4年左右，包括2年课程基础课和2年临床课，毕业后获得医学博士 学位（MD）。采用这种模式的只有美国、加拿大、澳大利亚等少数国家。 　　再来看中国的医学教育，大致存在3年（专科）、5年（本科）、6年（本科 外语班）、7年（本硕）和8年（本博）等5种学制。其中，5/6年制与英德相似， 而7/8年制则为美制的“变种”。甚至在某些中医药大学出现了9年制，即综合大 学4年理科毕业再到中医药大学学习5年（即所谓的4+5模式），取得医学博士学 位。而某些非临床医学专业的医学生（如基础医学、公共卫生、医学信息），通 过3年（硕士）或5/6年（硕博）的临床医学研究生学习后，也能获得临床医学学 位。 　　中国现今的医学教育，既是欧制美制的混合体，又掺入了极具“中国特色” 的元素（如医学专科以及中医教育），俨然一个不中不西，不土不洋的“大杂 烩”，势必将导致诸多的问题和矛盾。北京大学常务副校长柯杨便曾经指出： “医学教育的学制太多，会导致无法统一实施‘医学教育标准’，医学生毕业后 职业教育和培训的方向和标准不明确，并因学制、学历的混杂难以统一规划实施” （2006年7月，第三届中国八年制医学教育峰会）。 　　这种混乱的医学学制，对国际交流也造成了不便。目前，中国的医学学士 （BM），通常被美国医学教育机构认可相当于（equivalent）MD学位。中国医学 院校毕业的学生，报考USMLE通常只能使用医学本科学历。而中国的医学博士， 则相当于PhD。因为即使是临床专业的研究生，通常仍有一半以上的学时被用于 实验室及所谓的科研能力的训练。 　　二、长学制，高学历，走入歧途 　　1980年代，针对国内社会经济条件相对落后，急需大量的卫生人才的状况， 我国的医学教育确立了学制相对较短的3年制专科和5年制本科，还有4年制中专 教育。唯一例外是在中国协和医科大学/中国医学科学院保留了一个8年制班，实 行“精英教育”。1988年开始，部分院校增设7年制医学教育。1990年代中期以 后，医学研究生教育的规模日趋扩大。医学研究生越来越多，医生的医历越来越 高。而开办医学长学制教育的学校也越来越多。甚至像南开大学、清华大学这样 毫无医学教育基础的学校，自打开办医学院，便将自己定位于7年制甚至8年制教 育（因与301合作破裂，清华医学院仅建立几年便难以维计，只得并入协和）。 　　2004年，教育部、卫生部开始在全国范围内推广8年制教育，更使医学教育 的“长学制”之风推向极致。目前，全国共有12所高校招收8年制医学专业学生 （这些学校同时停止7年制招生），各校招生规模每年不超过100人。1995年，中 国协和医科大学开始设立MD&PHD双学位教育项目，即在8年制MD的基础上，继续 经过3年科研训练，再授予PHD学位。照此趋势下去，不久以后，这种11年的超长 学制有可能也在国内推广，或许将成为一个世界纪录！ 　　随着我国社会经济水平逐步提高，如何提高国家的整体医疗水平，是目前亟 待解决的问题。然而，有关部门只知在“长学制”和“高学历”上做文章，一味 强调研究生学历在临床一线的比例，盲目扩大长学制医学教育和医学研究生教育。 且不说“扩招”后医学研究生教育水平如何下滑严重，在临床工作中还经常出现 如此尴尬局面：很多硕士、博士毕业进入到工作岗位后，其临床技能甚至还不如 本科毕业的2-3年住院医师。而一些10多年工作经验的主治甚至主任，不得不重 新背起书包，上课做实验。在病房里，又得跟小大夫们一块儿干着住院医师的工 作。仅仅是为了一纸研究生文凭。 　　至于长学制医学教育，更不值得推广，甚至应该取消。协和8年制从表面上 看是美式教育的变种，两者之间却存在本质上的区别。协和8年制教育，是高考 “一考定终身”的极端模式，一旦进入其中，便别无选择，必须接受长达8年 （甚至11年）的艰苦的学习。而美式教育中，医学院从学士学位获得者中选拔学 生，成熟的心态和丰富的文化背景，更利于医学知识的学习和将来执业。而从教 育学角度，过长的学制肯定不利于青年人心智的成长发育。8年制毕业生绝大多 数留在北京协和医院等国内顶级医院工作，与美国医学院毕业生完成住院医师培 训后的就业选择截然不同。 　　由此可见，协和8年制并非一种理想的医学教育模式，只是特定历史条件下 的产物。令人费解的是，有关部门居然还在大力推广这种模式。他们认为，“8 年制医学教育是我国加入WTO以及高等教育国际化进程加快，对医学教育提出的 更高要求而诞生的一种新学制，这种学制代表了目前医学教育的最高层次”。虽 然，在上海交通大学医学院（原上二医）等院校实行的是与美式相同的“4+4模 式”，较协和的“8年一贯制”更为合理科学。不过，这种“高投入低产出”的 培养模式，是否符合我国国情，同样有待进一步商讨。 　　推进全民享有基本医疗保障体制的建设，必然要求公平合理高效的配置医疗 资源，提高整体医疗水平。然而，继续推行8年制这样的精英式医学教育，让少 数人占有稀缺的高水平医疗教育资源（必然也是集中在少数医院，为少数人群服 务），只会与这种理念相背离，更不能提高我国的整体医疗水平。 　　提高医学教育水平，加大研究生教育，是社会经济发展的必然要求。然而， 目前医学教育领域愈演愈烈的“长学制”和“高学历”之风，并非理性，甚至可 以说是“走火入魔”！ 　　三、住院医师培训，“想说爱你并不容易” 　　国内外医学教育的历史和实践都反复证明了这样的一个事实，一个国家整体 医疗水平的高低，取决于一个严格规范的住院医师培训制度，并非医学教育学制 的长短。1900年代初期，美国杰出的外科学家和医学教育家Halsted将德国的住 院医师训练模式介绍到美国，并建立了一整套住院医师培训制度，从而极大提高 了美国的外科学水平，成为外科学界的“领头羊”。 　　以Mayo Clinic为例，其普通外科住院医师培训（general surgery residency program）为期5年，每年提供10个名额。第1、第2年住院医师需隔日 参加手术，第1年的轮转科室包括普通外科、血管外科、整形外科、神经外科、 泌尿外科、创伤和危重症普通外科（TCCGS），第2年，则是普通外科、心脏外科、 TCCGS、结直肠外科、内镜或麻醉、妇产科，各科轮转时间均为2周到 4.5个月不 等。第3、第4年住院医师的培训重点在于手术技术的提高，第3年轮转科室包括 普通外科、结直肠外科、小儿外科、移植外科、胸外科，第4年是普通外科、结 直肠外科、血管外科和TCCGS，时间为1.5-4.5个月。第5年是总住院医师阶段， 可以独立领导一个治疗组，其中普通外科4.5个月，血管外科3个月，结直肠外科 1.5个月。 　　5年期间每位住院医师需完成超过1000台手术，其中总住院医师阶段是300台 以上。住院医师每年都得参加美国外科学会组织的在岗训练考试（ABSITE），并 要求考取多种资格认证，定期参加各种讨论、讲座、学习。1999-2006年，在 Mayo Clinic完成培训的住院医师中，只有1/3获得Academic appointment（教学 医院工作？），其余则进入private practice（私人诊所？），分布在22个州。 　　来自不同医学院（甚至有外国医学生）的住院医师在如此高水平的医院接受 5年系统培训之后，大都进入全国各地的基层医院工作，使稀缺的优秀医疗资源 为全社会公平共享，从而提高了国家的整体医疗水平。纵观欧美日等医学先进国 家国，虽然其医学教育学制不同，风格各异，但严格规范的住院医师培训制度则 是相同的。正因为此，才确保了稳定和优质的医疗水平。 　　在中国，医学院毕业后进入医院，即成为医院正式职工，“嫁鸡随鸡，嫁狗 随狗”，住院医师培训形同虚设。通常情况是，本科生工作5年左右晋升主治， 硕士工作2年后晋升主治，博士则是毕业后即可获得主治职称。所谓的住院医师 培训，其实就是按照院方安排，在不同科室轮转，每年需获得规定的学分（通常 是参加学术会议时花钱购买，也有医药代表赠送），也有可能会象征的性参加一 些卫生局组织的考核。本科生入院后即定科的可能性不大，通常要轮转完一些科 室后（1年至N年不等），才被确定进入某个具体科室的编制，此时轮转的命运便 基本结束了。研究生则通常在入院时便确定科室，轮转的可能性不大，即使轮转， 时间也比本科生短得多。由此可见，由于不同的学制，导致了住院医师培训难以 制定统一的标准。而近年来研究生学历的“普及”，更使住院医师培训从制度上 “名存实亡”。 　　如果本科生毕业后进入的是专科医院或医疗水平相对较底的基层医院，几乎 注定其医疗技术视野和水平的局限。即使是在统合性的三甲医院，同样很难看到 规范的住院医师培训，更没有全国统一的评判标准。这从制度上导致了不同医院、 不同地区之间，医疗资源分配不均，医疗水平参差不齐。 　　2003年后，部分地区开始推行“住院医师规范化培训”（简称“规培”）， 虽然最后都将获得卫生部颁发的《住院医师规范化培训合格证书》，但具体操作 都是由各地方自行组织，范围不一，标准不同。普遍的作法是，申请人（通常是 本科或硕士）参加医院组织的考试，通过后叫作“住院医师培训学员”。培训期 5年，医院只提供少量“助学金”，甚至还有“自费”的“规培”学员。有的医 院正式录用的职工也被纳入“规培”，但与这些“住院医师培训学员”的待遇简 直是天壤之别。 　　“规培”势在必行，然而，在现行体制之下，如何做好“规培”又存在诸多 问题亟待解决。比如，“规培”的考核由医院负责组织，难以做到标准的统一。 　　“规培”与临床医学研究生教育的关系如何处理？显然，“规培”可以获得 比研究生教育更多的临床训练，然而后者却能得到更实惠的“学历”，而且博士 更可避开“规培”。因此，“读研”比“规培”更具诱惑。 　　另一个问题，“规培”期间人事、待遇“双轨制”如何解决？在美国，住院 医师是医院的 appointed fellows，同样享有基本社会保险和休假。第1年住院 医师能拿到4-5万美元年薪，以后逐年增加，5年后可达到6万以上。而我国目前 的“规培”对象被分为两类，一类是被医院正式录用的新职工，另一类则是被称 为“学员”的“临时工”，从事相同的工作，却享受不同的待遇。“规培”制度 通常被看作医院对“学员”们的变相剥削和压榨，长此以往，“规培”只会招来 越来越多的抵制和反对。 　　参考：贵州省人民医院和华西医院的住院医师规范化培训 　　 http://www.5055.cn/hospital/administrative/ministry/elop/200707/1212.h tml 　　http://www.cd120.com/yejun/newsdetailnew.php?id=2187 　　http://www.cd120.com/yejun/detailmorenew.php?stid=340&Snewstype=3 　　四、出路：同学制，重训练 　　医学教育学制的混乱，难以制定统一的医学教育标准，而就业后的住院医师 训练和继续教育计划也无法统一。其结果必然导致医学教育水平难以提高。而形 同虚设的住院医师训练制度，更是医疗资源分配不均，水平参差不齐，整体低下 的重要原因。 　　同时，研究生教育的目标和定位不清。研究生教育通常是由2/3的科研训练 +1/3的住院医师训练组成。从提高临床技能的角度而言，研究生学历远不如同年 资住院医师训练的效果。而且，研究生训练期间的科研能力培养对绝大部多数临 床医生而言并无多少实际意义。因此，花费大量人力物力用于临床医学的研究生 教育，往往得到“事倍功半”的效果。 　　这种混乱的学制，对于国际交流也造成了困难。目前5年制“医学学士”和8 年制“医学博士”通常都被国外医学教育机构认证为MD。本科毕业后研究生教育 获得的医学硕士和博士通常只被认证为MS和PHD，与国内的实际情况大相径庭。 至于那种不伦不类的7年制“医学硕士”，更处于一个十分尴尬的境地，既不能 称作MS（毕竟从事的是临床工作），也不好称作MD（因为通常只有“医学学士” 和8年制 “医学博士”才被认证为MD）。 　　在社会经济条件不断提高，国际交流日益频繁的现时条件下，医学教育制度 改革势在必行。 　　1、统一医学教育学制 　　学制改革既要照顾我国医学教育的历史和现状，又要吸取医学先进国家的宝 贵经验。美式的医学教育并不适合我国国情，培养周期相对较短的欧洲模式（5 年制）更值得继续加强和完善。在此基础上推行统一的教学质量要求，进而统一 毕业后教育和培训的体系，逐步与国际接轨。 　　取消原有的3/7/8年学制以及临床医学的研究生教育。在5年制教育基础上， 将医学学历教育统一为6年制，医学预科（pre-medicine）、医学基础、医学临 床课程各2年。再根据培养目的，分2个阶段。如果取消占用近1年学时的与医学 教育无关的军训、政治教育、劳动等课程，比过去的5年制增加将近2年学时，将 使医学教育的深度和广度得以实质性提高。 　　医学预科和医学基础课程为第一阶段。在第4学年结束后，参加相关考试， 授予医学学士学位（BS）。医学生可转入第二阶段，继续临床学习，以获得临床 执业资格。或接受3-5年科研能力的训练，获得相关的研究生学位（MS，PhD）。 　　第二阶段则为临床课程，包括1年的实习前期（pre-internship）和1年的实 习期(internship)。课程结束后，参加国家统一的执业医师考试，获得执业医师 资格，授予医学博士学位（MD）。而获得MD学位后，也可以继续2 -3年科研训练， 从而获得MD&PHD双学位。 　　2、统一规范的住院医师培训制度 　　正如前文所强调，一个国家整体医疗水平的高低，并不在于医学教育学制的 长短高低，而是统一严格规范的住院医师培训制度。美国的MD实际上只有4年医 学院学习，而英、德、日的医学院也只是本科教育，但这些都是医学先进的国家， 值得我们认真学习借鉴。我国现行的住院医师培训制度，不论是旧的住院医师培 训，还是新的“规培”，都存在诸多弊端，难以达到预期目的，并严重制约医疗 水平的提高。新的住院医师培训制度的建立，必须与医学教育学制和人事制度等 多项制度改革相结合。 　　医学生获得MD学位后，即转入住院医师培训阶段。住院医师培训包括2个阶 段，即3年的通科（大外科或大内科）住院医师培训和2年的专科住院医师培训。 只有经国家认定，具备资质的医院才能承担住院医师培训，其中通科住院医师培 训必须在三级甲等综合医院进行，三级甲等专科医院只能负责专科住院医师培训 （即第2阶段住院医师培训）。 　　住院医师培训接受国家的统一管理，制定统一的培训目标和标准，进行统一 考核。只有完成第1阶段住院医师培训后，才具备独立行医资格，可进入一、二 级医院从事大外科或大内科临床工作。或者，在完成第2阶段的专科训练后，进 入三级医院从事专科工作。 　　住院医师培训在全国统一进行，住院医师可在全国范围内自由申请和流动。 只有完成了住院医师培训，才能成为某个医疗机构的正式的执业医师（即获得医 师执业证）。这种全国统一、严格、规范的住院医师培训体制，可以保证医学教 育资源在全社会范围内公平共享，有力提高医师的业务能力。从而改善国内长期 存在的医疗资源分布极不平衡的局面，促进我国整体医疗水平的提高。 　　打个比方说，某人从遵义医学院毕业后，也可以申请北京协和医院的住院医 师培训。而甘肃省某县人民医院的医生，则可能是在上海瑞金医院完成的住院医 师培训。当然，这种理想状态的实现，还有待于基层、边远地区医疗机构硬件设 施的改善。因此，医学教育体制改革，只是整个医疗体制改革中一个组成部分。 　　注：本文最早于3月3日至13日分节发表于我的博客 （http://blog.sina.com.cn/u/1401213573， http://xinguancha.blog.tianya.cn/）。 (XYS20080316) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇