◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇   卵巢癌的规范化治疗(2)——化疗   作者:白衣咸饭   上次谈了卵巢癌的手术问题,这里再谈卵巢癌的化疗问题。如果没有规范的 化疗,无论手术做得多么成功,手术都等于白做。术后的治疗方法虽然很多,但 真正有效的治疗方法只有化疗。如果没有规范化的化疗,患者的预后也好不到哪 里去,所以卵巢癌术后化疗与手术同等重要。之所以要写卵巢癌的手术与化疗, 主要是看了媒体关于湘雅二院使用天价芦笋“辅助治疗卵巢癌”,才发现自己在 国内学术界是多么的“落伍”。与这里的读者一样,我也是看了报道后才第一次 听说卵巢癌的化疗需要使用芦笋。真是孤陋寡闻得可笑。前几年湘雅二院妇产科 有个研究生毕业后曾想到我这里谋职,没帮她把事情办成,心里一直很愧疚,但 这次看了湘雅二院治疗卵巢癌的“芦笋法”,心理上的这种内疚感减轻了很多。   无论多么优秀的医师手术,都无法将卵巢癌在腹腔内的转移细胞全部干净彻 底地清除干净。术后化疗的作用就是依靠药物,清除那些残余的、肉眼看不见的 癌细胞。这点非常重要,绝非可有可无。以前使用过的化疗药物很多,方案五花 八门,主要以氮芥类为主,但效果都不好。在上世纪80年代前,卵巢癌的预后很 差,一年生存率才20%,几乎所有患者都别想奢望活过五年。直到新药顺铂上市 后,才解决了这个问题。1980年发现,凡是接受了以铂类化合物为基础的化疗患 者,2年生存率达80%。当时这个数字虽然与其它肿瘤的5年生存率相比,看起来 很寒碜,但如果与此之前的化疗方案相比,简直是天壤之别。   说起顺铂,还有一段故事。1965年美国密西根州立大学生物物理与化学系的B. Rosenberg 教授进行了一系列实验,研究电流对细菌生长的影响。在实验中他意 外的发现,这种实验中收获的大肠杆菌是正常大肠杆菌长度的300倍。经过深入 研究,发现细菌之所以长这么长,他认为与电场无关,而可能和电解槽中的阴性 电极(铂)与培养液在实验中产生的铂类化合物有关。进一步的研究发现,这种 化合物的作用就是抑制细菌的分裂,但对细菌的生长却不产生影响。这一发现改 变了Rosenberg教授研究小组的研究方向,他们研究了一系列铂类化合物对人类 白血病细胞、肉瘤细胞的作用,也对小鼠身上的肿瘤细胞进行了体外试验,发现 顺铂对肿瘤细胞的抑制作用最明显。1971年顺铂进入临床试验,1978年通过了美 国FDA的批准,用于治疗恶性肿瘤,卵巢癌就是最先使用顺铂进行治疗的恶性肿 瘤之一。   顺铂治疗卵巢癌的疗效是如此的显著,以至于很多妇科肿瘤专家使用“革命 性”的变化,来形容顺铂的作用。顺铂的最主要成份,就是含有一个金属原子 “铂”。由于人体不代谢重金属,所以这种重金属药物会在肾小管的远端沉积, 严重时引起致死性的肾小管坏死。因此,在使用顺铂治疗时,需要时刻监测患者 的肾功能。即便如此,在化疗的同时,还是要给予患者大量的水(每天3000mL以 上)和利尿剂,期望这些水能加速将顺铂从肾脏中代谢出去,这个过程叫“水 化”。   其实,患者最不能承受的并非肾脏的问题(她本人看不见),而是顺铂引起 的呕吐。顺铂是个非常强烈的致吐物,患者接受了药物后,会吐得死去活来,有 人甚至直接对医生说,“受不了了,帮忙打一针让我马上死去吧!”说明这个药 物的致吐性是何等的厉害!不过,魔高一尺,道高一丈。科学家开发出来的、强 烈的中枢性止吐药恩丹稀酮(枢丹),可以很好地预防顺铂所引起的呕吐。可能 因为顺铂是种化学合成药,所以进入国内市场时就不怎么贵,好多人都用得起。 反倒是止吐药恩丹稀酮进入国内市场的时候,价格一直在每支120元以上,最近 几年降为80多元。我一直以为恩丹稀酮的生产比较难,所以价格很贵,这次芦笋 案出来后,才知道这个药的价格完全是虚高!但从来没有哪个药商给我回扣,是 不是药商把这药的回扣自己吃了?   顺铂进入临床后一直与环磷酰胺和阿霉素联合使用治疗卵巢癌,根据这几个 药的首字母的缩写,称为PAC方案。后来发现阿霉素对心脏的毒性太大,凡是有 心脏病史的患者,使用过程中都将阿霉素省掉。后来分析发现,省略了阿霉素的 方案,对患者的预后并没有什么大的影响,后来大家干脆就不再使用阿霉素了。 这样,PAC方案变成了PC方案。这个方案至今还是经济上不富裕的患者的最佳选 择。   就在顺铂进入临床后不久,美国研究人员发现紫杉醇联合顺铂(TP方案)治 疗卵巢癌的效果更好。1963年,由美国化学家M.C. Wani和Monre E. Wall从一种 生长在美国西部大森林中的太平洋杉(Pacific Yew)树皮和木材中分离出来的 一种粗提物,对体外培养的小鼠肿瘤细胞有很高的活性。但直到1971年,他们与 Duke大学化学系Andre T. McPhail教授合作,通过X-射线分析,才确定其有效成 分是一种四环二萜化合物,他们把它称之为紫杉醇(taxol)。紫杉醇在我国云 南的红豆杉树皮中的产量很高。由于红豆杉生长周期非常缓慢,一时间从云南将 这种树皮走私到美国者众,云南红豆杉几乎绝迹,后来被列为国家一类保护植物。 据说当时走私一吨树皮不到100美元,而卖给患者210mg紫杉醇(多数人一疗程所需) 高达1.5万人民币。直到最近两年,才有国产的紫杉醇问世,患者每疗程的价格 降到大约3000元。在紫衫醇国产化之前,TP方案在国外一直是卵巢癌的一线治疗 方案,因为它的疗效比PC方案的疗效要好大约15%。国内长期作为二线药物用于 复发患者。有了国产化的紫杉醇后,TP方案才成为国内患者的一线治疗方案。   鉴于PC方案中顺铂的毒性太大,很多人改用顺铂的兄弟卡铂。顺铂的毒副作 用以剧烈呕吐、损伤肾功能和神经系统为主,但卡铂对血液系统的毒性似乎比顺 铂要大得多。不过这两个方案在学术界比较了多年,至今还存在一些争论。TP 方案的毒副作用除了上述顺铂的呕吐、肾功能受损外,紫杉醇是强烈的骨髓抑制 剂,还可能引起严重的过敏反应和脱发。骨髓抑制等致死性并发症是医生的事情, 患者看不见,摸不着,似乎并不怎么强烈。但脱发却令很多爱美的患者感到憎恶, 患者很不乐意接受。好在化疗结束后4个月左右,几乎每个患者都会长出更加乌 黑发亮的头发来。   有研究发现,如果术前诊断出来是很肯定的卵巢癌,术前化疗后再进行手术, 可以使细胞减灭术做得更好。但国内的医疗环境使得医生在没有手术取得标本和 病理诊断前,无法进行化疗,否则就是“侵权”。现在的医生几乎没有一个人敢 于在没有病理诊断前如此行事,即使腹水中找到癌细胞也是如此。这真是现代医 学在中国的悲哀,也是中国人的悲哀。虽然铂类家族的药物和紫衫醇家族的药物 都在不断被更新,但基本点都是建立在这两个药的基础之上。至于百年老店湘雅 二院的同行们为了拿回扣,使三湘四水的同胞们享受非洲中药芦笋的眷顾,实在 是超出了我的知识范围,这里就只好割爱了。 (XYS20100807) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys4.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇