◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　业余的眼光看急性阑尾炎的诊断与治疗 　　白衣咸饭 　　有一年暑假，乘火车从郑州到广州，在一个叫咸宁的地方小站，上来三个漂 亮MM，坐在我对面。上车后，三个MM互相考试起来，一听发现问答的都是些医学 多选题，一个人念题目，另两人抢着回答。几个题目过后，有个MM问“转移性右 下腹痛12小时”，我抢答了一句“急性阑尾炎”，引得三位MM先是惊愕，然后哈 哈大笑。经过交谈，发现她们是当地一所医学院（现在叫鄂南医学院）的学生， 乘假期去参观岳阳楼。以这种方式结识陌生人，在我的人生旅途中，是唯一的一 次。 　　阑尾炎虽然是个常见的外科疾病，却是个与妇产科医生打交道最多的疾病， 也是除妇产科疾病外，妇科医师了解最多的但又属于兄弟科室处理的疾病。因为 阑尾位于盲肠的尾端，接近盆腔内器官，与妇科的一些疾病如输卵管炎、异位妊 娠和黄体破裂等常常混淆，所以掌握阑尾炎的临床表现和诊断要点，是做好妇产 科医师的基础。但由于现代医学把疾病分得越来越细，所以不管我的水平如何， 都只能算业余；我在这里谈阑尾炎，在很多外科医师面前，就有点班门弄斧了。 　　虽然现代医学有了100多年的历史，但急性阑尾炎的诊断还是以临床表现为 主。如果病人有“转移性右下腹痛”的症状，体检发现病人麦氏点（脐孔与右侧 髂前上脊之间的连线的外2/3处）有压痛反跳痛，查血象见白细胞升高，临床上 基本上就可以诊断为急性阑尾炎了。这个所谓的转移性右下腹痛，是指疼痛先在 胃脘部，经过10余个小时之后，疼痛固定到右下腹。对于这种典型的阑尾炎，我 想只要受过正规医学教育的临床医师，都会诊断。问题是，有很多患者的症状体 征并不典型，所以临床上常常会有误诊。 　　在妇产科临床工作中，误诊最多的阑尾炎病人，往往是那些没有转移性右下 腹痛的患者。这些患者一来就表现为下腹痛，且疼痛并不固定在右下腹，而是痛 点较低或者在整个下腹部。在孕产妇患者，由于子宫随胎儿的生长使得宫底不断 升高，也同时将阑尾的位置抬高，这个疼痛的部位就会相应升高。如果遇到一个 经验不足的医生，也可能发生误诊。不仅外科医生会误诊，而且妇产科医师也会 误诊。如果将孕妇的急性阑尾炎误诊了，轻则容易引起流产早产，重则非常麻烦。 　　在妇产科医师的印象中，误诊最多的是将阑尾炎诊断为妇科的输卵管卵巢炎、 输卵管脓肿或急性盆腔炎。妇产科对急性盆腔炎的诊断，也是一个临床诊断。如 果患者有下腹痛、发热，体检发现下腹部有肿块，查血象有白细胞升高，排除了 其它可能的疾病，一般就诊断为急性盆腔炎。早年急性盆腔炎的治疗都是在脓肿 形成之后行切开引流，但抗生素发明后，手术不再是治疗的主流，而代之以抗生 素治疗。80年代末学术界倡导用腹腔镜对急性盆腔炎患者进行探查，发现在所谓 的急性盆腔炎患者中，真正的急性盆腔炎患者大约占68%，而被误诊的患者占32%。 咸饭近10年来也做了不少所谓的急性盆腔炎检查与治疗，得出的结论与这个统计 数据差不多，误诊率大约为30%。在这些被误诊的患者中，最多见的是阑尾炎所 导致的阑尾周围脓肿，约占1/3强。这部分病人一般没有转移性右下腹痛，基本 上经过了2次或2次以上外科医师会诊，在术前排除了所谓的急性阑尾炎。因此， 这部分病人若较起真来，应该属于阑尾炎漏诊而不是误诊。所谓的阑尾炎误诊， 多数指将别的妇科疾病诊断为阑尾炎，甚至将一个正常的阑尾诊断成了阑尾炎。 术后肉眼发现阑尾上并无充血、水肿等炎性表现，显微镜下也见不到炎性细胞浸 润等。 　　讲到误诊，还得问句“外行话”，什么叫误诊？这句话问起来简单但答起来 麻烦。如果第一天没有把阑尾炎诊断出来，但在第二天诊断出来了，叫不叫误诊？ 以次类推，在第3天第4天甚至10天才诊断出来，叫不叫误诊？所以这个误诊的概 念，很容易引起误会。因此，有些人在写文章时首先给出一个定义，以首次就诊 时间为标准，几天之内叫正确诊断，几天之后叫延误诊断；手术前后不一叫误诊， 病理诊断出来之后还得纠正等等，否则我们大家谈的虽然是同一个东西，但却离 题很远。说起来我也不知道外科如何定义阑尾炎的误诊、延误诊断。还有阑尾炎 的漏诊率，统计起来也比较难，因为漏诊后外科医生自己并不知道，很多人糊里 糊涂地过去了，一般没有纳入医院的统计范围。比如把急性阑尾炎当作急性盆腔 炎进行治疗，如果不进行腹腔镜检查，治“好”之后就属于这种情况。 　　我虽然不知道急性阑尾炎误诊的具体的数字，但在我学习妇科腹腔镜时，老 师是位外科学教授。据他10多年前讲，国内外文献总结表明，大约有30%的阑尾 标本中，见不到“典型的”炎症。即使经过了100多年的发展，我们可以检测出 基因水平上的疾病，但对于一个小小的阑尾炎，实际上却停留在100多年前的水 平上。超声/CT/MRI等虽然也可以提高阑尾炎的诊断水平，但实际上并没有降低 急性阑尾炎的误诊率。 　　工作中遇到的最郁闷的一次阑尾炎，是位26岁的女患者，在外科和妇产科门 诊治疗了9天，因右下腹包块、驰张热、阴道内有大量的脓性细胞诊断为盆腔脓 肿收治入院。入院后请外科再次会诊排除了外科疾病，抗炎两天无效后我给这个 病人做了腹腔镜检查。术中发现子宫直肠窝内有600mL的脓液。打开大网膜包裹、 把所有的脓液吸净之后，却发现双侧输卵管卵巢正常，脓肿来自阑尾，阑尾异位 于盆腔，正确的诊断应该为阑尾周围脓肿、盆腔异位阑尾。当时找来外科肛肠组 主任术中会诊，他说行医20多年，也是第一次看到盆腔阑尾周围脓肿。由于他不 擅长腹腔镜，我就在他的“指导”下做了个阑尾切除术。患者一周后出院，却因 前后花费近15 000元而告了医院。当时我正在收集手术录像，对这个病人的手术 过程做了全程录像。可是没有一点效果，因为担心患者告咸饭“非法行医”，医 院只好认赔，不仅减免了所有的医疗费用，而且还给了患者5000元的营养费。后 来医院把这个病例作为典型病例拿出来讨论，咸饭也提了三个问题：手术范围是 应以病为准还是以解剖部位为准？如果以病为主，那么脑部绒癌是不是要妇科医 师做手术，脊柱部的子宫内膜异位症是不是要妇科医师做手术（这两种极端情况 我都会诊过）？如果以部位为准，那么，这个盆腔阑尾算外科疾病还是算妇科疾 病呢？还有如甲状腺疾病，是耳鼻喉科疾病，还是普外疾病，还是头颈外科疾病？ 据我所知，《执业医师法》中的所谓执业标准，其实是一本糊涂帐。但是，咸饭 很不幸，不仅当时我的科室得承担这些费用，而且咸饭个人还被医院点名批评， 当月扣大洋500元，而那些误诊的门诊医生和外科医师，个个趾高气扬，暗想又 逃过了一劫。不过，自那以后，咸饭当起了鸵鸟，不仅不再对类似的患者做手术， 而且咸饭再也没有听多过类似的误诊。呵呵，感觉。。。。。。。 　　阑尾炎虽是个小病，但即使在现代医学如此发达的今天，也还有因处理不当 而产生严重后果的。前几年有位42岁的男性患者，忍痛工作了几天后来院诊断为 急性阑尾炎。手术时突然发生了心跳骤停。经过抢救，虽然生命被挽救过来，但 却成了植物人。最后医院赔偿60万把这事了断。如果说这个人是不幸的，那么下 面的例子就更不幸了。有位大学生毕业后回家休假，准备假期结束就到单位报到 上班。有天突然发现右下腹痛，由于还没到单位报到，以为可以扛过去，就忍了 几天，后来实在忍不住了，到一家三甲医院就诊。托人找关系找一位A教授手术， 没想到术后发生了肠梗阻。家属觉得这个A教授水平不行，后来托关系找了B教授 进行肠梗阻手术。没想到这次手术还是不成功，患者在入院后第11天因并发感染 和水电介质失衡等而离开了人世。咸饭当初听这个故事时觉得不可思议，因为急 性阑尾炎而死亡的，在参加工作后几乎是闻所未闻，不想后来遇到了A教授的女 儿（手下一位妇产科医师），问起其中的详细经过来，才得知这事就发生在自己 的身边。这个医疗纠纷闹得很大，牵涉到两位教授，在法院也拖了很久。 　　以前阑尾炎患者在大点的教学医院里的确是实习医生和年轻的住院医师们的 专利，咸饭实习的时候就做了5个，同班同学中做得最多的有13个，而且多数都 是主刀。但是《执业医师法》颁布后，不仅实习医师不得再做这类手术，连没有 考出执照来的第一年的住院医师，也不得单独操刀做阑尾手术。所以现在的阑尾 炎成了低年资医师们操刀的最基本疾病。不过，象咸饭遇到的盆腔阑尾发炎，还 有什么腹膜后阑尾等，这类的阑尾炎不仅一般的住院医师做不下来，就是主治医 师，也不一定会做得顺利。这类手术，多数得要副主任医师一级的人才会做得下 来。至于胆囊炎，从来就没有听说过有实习医师做手术的事情。现在国内稍微好 点的医院都有腹腔镜，胆囊炎的传统手术已经很少了，基本上都是在腹腔镜下进 行切除。 　　写到这里，想起一位同事讲过的故事。事涉她硕导的先生，在国内外科学界 也算是一位人物。这位前辈1954年做一家大型医院的外科总住院医师时，遇到一 个要报效国家的大学毕业生，报名参加地质队。那时候条件很艰苦，这个大学毕 业生要求在出发前把阑尾割掉。由这位前辈操刀。没想到这位前辈当时刚刚处于 医师中的“得意”阶段，手术时马虎了一下，加上值班医生也没有经验，结果这 个大学生当晚死了。后来的尸检结果表明，患者死于阑尾动脉没有结扎紧所导致 的大出血。加上这位前辈出身于“反动阶级家庭”，为这件事被判处有期徒刑1 年。不过，这位前辈接受教训，后来成为这家医院最过细的医生。听说手术无论 大小，他都要在术前再次亲自检查一次，连血常规都不放过等等。后来因为太过 细，这家医院的所有家属看病都找他，大概是他当初没有想到的。后来出了名， 就更加要另当别论了。 　　(原发于白衣咸饭的博克 http://blog.cat898.com/boke.asp?kurz.index.html) (XYS20080506) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇