◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   再谈慢性宫颈炎的处理——回小李   作者:白衣咸饭   记得以前写过一篇关于慢性宫颈炎的文章,很有些嘲笑那些把慢性宫颈炎当 宫颈癌前病变甚至当恶性疾病治疗的伪同行的味道。小李兄弟大概没有看到过那 一篇,否则不会把很多治疗方法罗列在这里。不过,还是很高兴把我知道的治疗 宫颈炎的方法在这里再普及一次。   宫颈是个很特别的器官,位于上、下生殖道之间,是连接上、下生殖道的门 户。宫颈管的内膜由一层柱状上皮组成。这层柱状上皮很薄,形成皱褶,内面有 很多分泌细胞,分泌粘液。这种子宫颈管的粘膜虽然不脱落,但分泌的粘液,会 随着体内激素的变化而发生变化。当雌激素多时,分泌量会增大,粘液会变得稀 薄,有利于精子通过宫颈管,这种特性在女性排卵前后达高峰。当孕激素增加时, 细胞的分泌会受到抑制,分泌物呈凝胶状,阻塞宫颈管,不仅使精子难以通过, 也使阴道内的病原微生物难以通过。妊娠时,宫颈管分泌的粘液也是高度粘稠, 其作用也在于阻止精子的运行和细菌的入侵。   在正常情况下,阴道内有很多细菌。如常见乳酸杆菌、类白喉样菌、棒状杆 菌和未分类的链球菌等,我们称之为共生菌。另外,还有一些细菌如β-溶血性 链球菌、葡萄球菌、肠球菌、拟杆菌、梭形杆菌、阴道加德纳菌和革兰阴性兼性 厌氧菌等,这些细菌可以导致生生殖道产生炎症,我们称之为内源性致病菌。致 病菌种类很多,这里仅列举这几类(每类都有好几种),并非说导致女性生殖道 炎症的只有这几种。由于篇幅的关系,外源性致病菌、肠道来的、口腔内来的, 就不介绍了。在很多情况下,健康人的阴道分泌物内,有时也可以培养出这些病 原菌。但对于一个健康人而言,只要没有什么症状和不适,并不需要治疗。前面 提到的共生菌不仅不致病,而且会抑制致病菌的生长,他们之间有个动态的平衡。 但如果我们给予了不恰当的治疗,如广告中的“难言之隐,一洗就灵”,“洗液” 本身就会破坏阴道内微生物之间的平衡。使本来没有炎症的环境,产生新的炎症。   下生殖道内的细菌虽多,但一般不会导致上生殖道的感染。如果要发生上生 殖道感染,至少要满足两个条件,一是感染了某些特殊的原微生物,这些微生物 具有穿透宫颈粘液栓的能力,会沿宫颈管感染上生殖道。如性病中的淋病、沙眼 衣原体,还有少数厌氧菌,可以引起上生殖道的感染如子宫内膜炎、输卵管-卵 巢炎甚至盆腔腹膜炎,即所谓的急性盆腔炎(PID),即使治疗得当,也有部分 患者将来的妊娠会受到一定的影响;二是机械性地破坏了宫颈粘液栓这个天然屏 障,如人流、诊刮、输卵管通液或造影、避孕环的尾丝等。这种机械破坏基本上 都是医源性因素所致。所以医生在这些操作前都要签署手术知情同意书。   平时致病菌在感染人体时,最先感染的是下生殖道,引起外阴阴道的炎症, 几乎同时也感染宫颈,引起宫颈的急性炎症。所以,外阴阴道和宫颈的急性炎症 在治疗原则上是一致的。医生在取材做细菌培养时,为了防止杂菌的干扰,往往 取宫颈口的分泌物做培养。在急性期,这种分泌物多表现为脓性分泌物。在使用 抗生素之前取材做培养,对医生使用药物意义很大。但问题是很多医生不大喜欢 取材做培养。等药物无效之后再寻求培养结果时,由于先前使用的药物对培养有 干扰,医生在分析结果时要特别小心。因为药物本身有在杀灭致病菌的同时,也 杀灭了体内的正常菌群。   对于慢性宫颈炎的诊断与治疗,国内非常混乱,不仅医生脑袋中的概念混乱, 教科书上的描述也很混乱。诚然,有关慢性宫颈炎的发病机理还不是很清楚,多 数人认为急性炎症治疗不当,会产生慢性炎症,但在病理分类上,目前尚未与国 际接轨。按目前教科书的分类方法,一般把慢性宫颈炎分为宫颈糜烂、宫颈息肉、 宫颈粘膜炎、宫颈腺囊肿和宫颈肥大。   我先从简单的、分歧较少的说起。宫颈息肉的治疗很简单,切下来送病理检 查,如果没有什么异常的话,治疗结束,无需更进一步的治疗。发展为恶性的几 率很低,不到1%,但宫颈息肉容易复发。复发之后再切除就是了。   宫颈粘膜炎是个很具有争议性的话题,可能与多次宫颈管的操作有关。如果 在宫颈管的组织内培养出病原体,需要给予治疗。如果没有培养出病原体,而且 没有症状的话,无需治疗。即使需要治疗,也无需使用全身性的抗生素治疗,全 身性抗生素治疗无效。   宫颈肥大是慢性宫颈炎吗?恐怕经不起考问。说得丑一点,这个诊断很可能 是前辈们想出来的一个病,并无坚实的组织学基础。有人生孩子,损伤了子宫颈, 以后几瓣残余的宫颈可以长得很大,或者宫颈增粗等,临床上都诊断为宫颈肥大。 但治疗上无需特别治疗。当然,有种宫颈癌是从宫颈管的内面长的,早期没有特 异性症状的时候,就仅仅表现为宫颈肥大。另外一种类型是所谓的宫颈囊肿(主 要是Naboth囊肿,也称为纳氏囊肿),个人见解是无需治疗。也没有什么好方法 治疗。   最后谈谈宫颈糜烂。宫颈糜烂也是所谓的“宫颈管炎的最常见的病理改变”。 其实,宫颈管的管内外表覆盖的是柱状上皮,因为是很薄的一层,鲜红鲜红的, 看起来挺吓人。但这层柱状细胞受卵巢激素的影响很大,随激素的变化而变化。 雌激素会使细胞外移,现在国内与国际接轨,叫做宫颈柱状上皮异位(columnar ectopy)。以前一直叫宫颈糜烂,其实不准确,应该纠正。而子宫颈下端由于突 出在阴道内,称为子宫颈阴道部。这部分的粘膜很光滑,表明覆盖的是多层扁平 上皮。除了雌激素外,孕激素也会作用于宫颈管的柱状上皮。在孕激素作用下, 柱状上皮会向后退。这一进一退,就在宫颈管外口边缘的鳞状上皮与柱状上皮之 间出现了一个所谓的移行区(带)。这个位置的贮备细胞很容易在人类乳头状瘤 病毒(HPV)的作用下产生宫颈癌前病变和宫颈癌。   以前搞不清楚,以为宫颈柱状上皮异位是炎症,把它归于宫颈慢性炎的一种, 称为宫颈糜烂。而且按照“糜烂”的面积分为轻度(面积很小,约占1/3以下)、 中度(大于1/3小于2/3)和重度(大于2/3,几乎整个宫颈外面都很像)。其实, 这与炎症根本无关,无需治疗。   话已至此,本应结束,但有个问题还得提一下。由于早期子宫颈癌没有什么 临床表现,而且这个癌症的早期诊断对预后有非常大的影响,加上宫颈癌发病率 高、取材很方便,所以Papanicolaou医生发明了脱落细胞检测技术,用来普查宫 颈癌,俗称巴氏染色。巴氏染色对降低宫颈癌的确起了很大作用,这个技术在50 年代进入中国。但国内很少有单位对阅片人员进行正规训练,所以通过巴氏染色 查出来的早期宫颈癌症病人及癌前病变患者很少。也就是说,这个技术的漏诊率 很多。后来美国一批细胞学家改进了这项技术,使用液基细胞学技术,其实也就 是把以前涂在片子上的方法,改成“取材+固定+离心+再制备”片子,提高了 检测的效率和水平,使得早期宫颈癌和癌前病变的检测率有了很大的提高。至少 在我所在的单位是如此。按照国际细胞学会的建议,对已婚妇女应该每年进行一 次宫颈癌普查,所以李太太的医生中,有人建议她做了这个检查。如果检查结果 正常,没有必要进行任何处理,明年再检查一次就行了。   由于液基细胞学不仅可以检测细胞学的形态,也可以检测出部分病原微生物, 所以在阴道脱落细胞学检查中查出念珠菌感染,也是常有的事。但是,这个念珠 菌在阴道内的存在,并非一定表明阴道产生了炎症。只有当念珠菌引起了患者的 不适(有了症状如痒、白带过多),或者产生了局部的炎症如阴道粘膜充血(体 征),才可以诊断为外阴阴道念珠菌病,才需要处理。使用达克宁栓应该是一种 适当的处置。但这个病容易复发,有关其机理和治疗比较复杂,这里就不多说了。   对于阴道内的感染,无论是前述的厌氧菌感染,还是阴道滴虫引起的滴虫性 阴道炎,都可以使用甲硝唑(灭滴灵)治疗。滴虫的检查一般查白带常规就够了, 但厌氧菌的培养却非常麻烦,国内绝大多数医院都没有开展厌氧菌的培养和药敏 试验,几乎所有的医生(包括我)都在根据经验用药。好在这个药不仅价廉物美, 而且抗菌谱窄(主要针对厌氧菌和滴虫),还不至于产生如很多广谱抗生素那样 的毒副作用。至于李文中提及的抗宫炎片、妇科止血灵、苦参栓、御女丹等,估 计都是中成药,我没有使用的经验。除抗宫炎片我听说过,其它的几种药我也是 第一次听说。聚维酮碘栓是一种消毒剂,是用来洗手、消毒的,用来治病,大概 是中国人的发明。也有药商曾经向我推荐过,但我没有让这个药进入我院的药房。 在我的印象中,冲洗是破坏阴道内菌群失调的不恰当治疗方法,患者没有使用这 种消毒剂治疗的指征。   达克宁栓仅用于外阴阴道念珠菌病感染,甲硝唑仅用于滴虫性阴道炎和细菌 性阴道病。对了,所谓的细菌性阴道病,多数人认为是因为厌氧菌大量增生的结 果,除甲硝唑栓外,还可以使用克林霉素栓治疗。但我觉得更重要的是预防。   从以上的分析可以看出,没有一种情况需要打吊针治疗,更没有要一连打三 个月的情况。打算要小孩吗?要好了。但今年可能来不及做爸爸了,明年做吧 (::)。 (XYS20080811) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇