◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　从李丽云之死谈我国孕产妇保健体系的大致沿革并简回西风独自凉 　　白衣咸饭 　　一般的人看了我前两个帖子，也就过去了。但若不幸被国内妇幼卫生管理界 的人看到了，一定会气得晕厥过去。为什么这样说呢？因为他们的理由也很强： 我国是世界上为数不多的专门制定有《母婴保健法》的国家（也许是唯一有这样 一部专门法的国家），也是世界上唯一在各级行政单位设立有妇幼保健机构的国 家。所谓各级行政单位，当然不包括中央这一级，但各省、市、县、区都有一个 XX省妇幼保健院，则是不折不扣的事实。其唯一职责就是保护母婴健康。经费也 比较充足（当然视经济条件而定）。他们若告我诽谤，也似乎可以成立。 　　对于这样辩解，我都绝对的承认。因为这些都是事实。那么，推论下去，唯 一的问题就是妇幼保健机构的人员素质问题了，对吗？他们医疗水平低下，导致 孕产妇死亡，没有起到保障母婴安全的作用，对吗？我的回答是：对，也不对， 至少不是全对。为什么这样说，让我们来看看这个妇幼保健院的历史沿革与疾病 的发生规律就知道了。 　　49年以前，中国并无专门的母婴保健机构，只有一些开业的妇产科医生，有 的诊所名望高，有的名望低。那时，全国的健康水平都十分低下，孕产妇死亡率 很高，除少许大城市外，其它地区的孕产妇死亡率几乎接近自然状态下的死亡率。 所谓自然状态下的孕产妇死亡率，是指在没有任何现代医疗技术的帮助下，孕产 妇的死亡率，大约在1 500/10万次分娩，也就是1.5%左右！）。 　　为了解决这个问题，50年代初率先在上海成立了以孙夫人宋庆龄名义捐资 （斯大林和平奖）建立的妇幼保健院，即现在的中国福利会上海国际妇幼保健院。 以后类似机构在全国各省、直辖市相继成立，使孕产妇死亡率在短期内取得了立 竿见影的效果，成绩斐然。但由于国人天生的喜欢大而全，因此，国内的综合性 医院在发展过程中，也开设有自己的妇产科。妇幼保健机构由于学科单一，加上 老百姓一般都喜欢直接上大医院，所以，直到上世纪90年代初，国内妇产科水平， 一般都比同级妇幼保健机构好一些。 　　后来由于世界卫生组织提出到2000年人人享有健康，并制定了相关标准：平 均期望寿命，孕产妇死亡率，新生儿死亡率，儿童计划免疫接种率（最后一个不 怎么准确，有确切的网友请指正）。4个指标中有3个跟孕产妇和婴幼儿有关。实 际上4个指标都跟妇产科有关。例如，只要有1例新生儿死亡，他的寿命算0岁。 这样，就极大地降低了人口平均寿命。所以降低新生儿死亡率，就提高了人均寿 命。母婴保健因此成了衡量医疗卫生的一个重要支点。 　　93年人大通过了《母婴保健法》。根据该法规定，各级妇幼保健机构指导当 地同级医疗机构的业务。由于利益之争，全国妇幼保健机构除了纷纷到各大医疗 机构挖人才外，有些妇幼保健机构（尤其是区县一级），规定孕产妇只能到他们 那里生孩子，否则不给报销。但是，遇到合并有内外科疾病的孕产妇，由于风险 很高，妇幼保健院缺乏相应的其他兄弟科室，绝大多数情况下又推回到综合性医 院。这样一来，就出现了一个很直接的后果：有些妇幼保健院（尤其是地县级） 的力量非常弱，却是业务上的领导。而业务强的综合性医院妇产科，却处于“吃 不饱”的状态。这实际上是降低了“妇幼保健人员/人口”之间的效率。由于绝 大多数患者都是无需医师干预的平产，所以妇幼保健院业务大增，综合性医院业 务量骤减。这样，综合性医院的妇产科医师就出现了一个很怪的现象：高年资医 师的业务水平，一般是综合性医院的比较全面，遇到复杂问题可以很快解决。而 低年资医师中，则往往是妇幼保健院的同级人员水平更高，因为他们得到了更多 的锻炼机会。这种状况，直到今年因国人迷信所谓的猪宝宝而改观：各级妇幼保 健院都在超负荷运转，以前的那些有利于自己的规定再也不敢执行，否则非得累 死不可。综合性医院妇产科的患者也突然增加了1－2倍，搞得前几年一些人才贮 备不足的医院，措手不及。年轻医师的水平提高得飞快。不过，在利益之争中， 各级妇幼保健院还是占了前几年的声誉积累，高端病人多集中在他们那里。 　　废话太多，言归正传。在建立各级妇幼保健院之后，对提高产科质量，降低 孕产妇和围生期儿死亡率，的确起到了非常大的作用。很多地方的孕产妇死亡率 达到8－20/10万的水平。但是再提高，想达到发达国家的水平，却非常困难。有 点像一个以前不用功的孩子，在将分数从20分提高到80分，很容易。但是要再提 高到99分，却非常的困难。这方面的瓶颈，笔者认为主要有以下几个方面： 　　第一，低收入人群根本就没有去过医院，只是在临产后才上医院甚至私人诊 所。北京的这一起一命双尸案就是个典型。政府如果能将这部分人的费用管起来， 则完全可以避免类似悲剧的发生。即使像上海只保证低收入人群中的平产孕产妇 的费用，也功德无量。 　　第二，如前所叙，如果偶尔有内外科合并症的产妇，漏诊或误诊，却又不幸 到了妇幼保健院，抢救时有时来不及。当然，也有的患者因首发症状是内科疾病， 而去综合性医院的内科、急诊科就诊，因内科、急诊科误诊而死于非命。最典型 的例子就是异位妊娠在内科急诊室误诊为消化道炎症，食物中毒等，最后因失血 性休克而死亡。全国每年都有发生。这是国内50年代医学教育与培训高度专业化 后，懂得内外妇儿等多学科的全科医师过少而结下的一颗苦果。我们不幸还得继 续吞食一段时间。 　　第三，很多女孩因偷吃禁果而怀孕。到医院后往往因有母亲、姐妹或同事的 陪同而故意隐瞒月经史，导致误诊而死亡。所以，无论多么亲的亲人，在可能涉 及隐私的时候，还是把子女的生命交给医师比较可靠。可实际中，偏偏有很多亲 人（尤其是母亲！）却非要呆在诊室内不可，有时赶都赶不走。许多母亲的理由 是，“我是她母亲，凭啥要我出去？并逼着女儿当着医师表态。有经验的医师或 许会偷偷再找个时间补充问，没经验的医师就可能造成误诊。几乎每年都遇到3 －5例这样的例子。这样导致的后果，往往是延误诊断（比较常见），个别的也 搭上性命。 　　第四，由于种种原因，还是存在非法堕胎。最典型的就是患者私自购买米非 斯酮自己照着说明书吃药，最后因大出血而来医院，也有因此而献出生命者。说 实话，中国已经相当开放，医师对隐私权的概念已今非昔比，完全没有必要对医 师隐瞒病史或伪造病史。反而是医师为了照顾患者的隐私，而用只有妇产科医师 才能认识的缩写代替既往的性史、妊娠史。这是公开的秘密。 　　由于以上种种原因，中国的孕产妇死亡率，要降到国际先进水平之下，还有 很远的路。但愿看了本帖的读者及其家人，知道该怎么跟妇产科医师打交道了。 也知道哪种情况下，该选保健院，哪种情况下，该选综合性医院。当然，任何规 则都有例外，这方面的例外尤其多。 　　法律，管得了守法者，却管不了贫穷和明知故意之人。在刑事中如此，在医 疗活动中也是如此。 　　PS: 正准备发这个帖子时，看到西风独自凉先生的质问。我毫无怀疑西风先 生的怀着良好的愿望，具有世界各国人民都普遍认同的良心与高尚的道德，我只 希望西风先生把我前面的帖子仔细地读完（应该有4个了吧），以及以后的帖子。 因为很多东西不是一句话两句话可以说清楚的。如果可以只用3年就可以把医学 学好，何必要用5－8年呢？如果在医学院毕业出来之后就是专家，何必要建立住 院医师培训制度，还要再搞一个Fellowship呢？我会在仔细地阅读西风先生的帖 子之后，给予西风先生一个回答。因为即使西风先生不问，我自己也会引申出我 在第一帖中的一些（可不是一个）话题。原准备在此文的基础上回西风先生，但 文章改动很大，还是以后再说吧。西风，别急，先等等哦。可别冻坏啊。 (XYS20071202) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇