◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　选择性剖宫产 　　作者：白衣咸饭 　　作为一项医疗技术，剖宫产本来是助产过程中，用来紧急处理难产的。但由 于医学的发展，现在的剖宫产却越来越多地用于非紧急状态。因此，医学上把对 尚未临产而进行的剖宫产，称为选择性剖宫产，也有人称为“择期剖宫产”。既 然是选择性的，医务人员就有充分的时间对患者做好术前准备。理论上使以前很 多原本想自己生的妇女，免受了阵痛之苦，但更重要地是使那些有分娩危险的妇 女，得到安全的医疗救助。本人虽多年不再从事具体的产科工作，但偶尔有疑难 病例时，也会参与产科疑难病例的讨论，也为产科主任和下级医生担当一些风险 和责任。因此，在这里所谈的观点，断不至于太外行，但也不会找两篇文献一抄 了事，娱乐网友和大众。 　　选择性剖宫产的目的就是要“母婴安全”，一切准备工作都得围绕这条主线 转。在这些所谓的指征中，就我的理解，选择性剖宫产主要用于以下一些情况。 遗漏和错误之处，希望同行补充和纠正。 　　妊娠合并心脏病是孕妇死亡的主要原因之一，因此，如何使这类孕妇安全分 娩就显得非常重要。尤其是合并有心功能异常的孕妇，以前是“一禁了事”，虽 然简单安全，但临床上还是不断遇到有的妇女妊娠，而且错过了最佳的流产时间。 这类妇女自然生产是非常危险的。比如心瓣膜病合并有血液动力学改变、围生期 心肌病、肥大性心肌病等患者容易在妊娠32－34周、产时和产后72小时内，由于 血液稀释和回心血量增加，极大地加重了妊娠合并心脏病的妇女发生急性左心衰 的几率，威胁母婴生命安全。因此，从母子平安的角度出发，最好在这些“危险 时间”到达之前，帮助病人预防性地中止妊娠。如果这类患者安全度过了第一个 危险期，在35周到临产之前这段时间内，因胎头下降、膈肌下移和血液动力学的 改变，危险性反而比32－34周之间更加相对安全一些。因此，这个时间内可以在 选定的时间内，做好充分的术前准备和适当的麻醉，进行剖宫产，这样的妇女患 心力衰竭的几率，比自己分娩要小得多。如果患者心功能很差，估计难以度过第 一个危险期（32周－34周），在目前的医疗条件下，28周后32周之前，给予地塞 米松促进胎儿的肺成熟，再对孕妇采取剖宫产手术取出胎儿，不仅可以使母亲更 安全，也使新生儿更安全。在此要强调的是，本人不鼓励心功能不好的妇女，冒 险妊娠。剖宫产虽然比自然产要安全一些，但是比常人还是要危险得多，产时产 后都有发生心衰的危险，严重时会危及生命。因此，如果明知自己有这类疾患， 最好避孕。 　　随着生活水平的提高，现在患营养不良的人似乎不多，但患营养不当的人却 不少，很多人吃出了糖尿病。目前，国内糖尿病患者已经越来越多，按照一个日 本专家的说法，还会继续上升，直到达到10%甚至15%。妊娠合并糖尿病的妇女， 不仅胎儿容易畸形，容易形成巨大儿（大于4000g），而且胎儿很容易在接近预 产期的时候，突然莫名其妙地死去，其机理至今不是很清楚。因此，医学界建议 这类孕妇孕期要服用降血糖的药物。最近有双盲对照试验表明，孕期服用二甲双 胍，母亲和胎儿的预后都较好，也不增加胎儿畸形的发生率。由于无法预测胎儿 猝死的时间，因此，有专家建议早点引产（人工诱发宫缩，经阴道产）。如果有 产道异常，或胎儿异常（如巨大儿）等其它产科情况，建议放宽剖宫产指征，实 际上就是主张选择性剖宫产。 　　中国是个肝炎大国，很多人患有乙肝，部分慢性肝炎患者在妊娠期病情会加 重，甚至发展为重症肝炎。这对孕妇来说是个致命打击。对这类患者来说，经阴 道分娩对肝脏所产生的负担，实在是太大了，所以有医生试着对这类患者进行剖 宫产，效果还不错，降低了这类患者的死亡率。但是我们这地方规定，合并有乙 肝的孕妇，都必须到指定的医院分娩，所以我在这方面没有什么体会，谈不出什 么经验。 　　在妊娠特有的疾病中，妊娠高血压综合征是个很令人头痛的疾病。对于轻型 的患者，自己分娩是完全安全的，但如果发生了严重的头痛、眼花、血压高得令 人可怕，甚至有子痫的可能，又难以在短期内终止妊娠的话，医生也会建议实行 剖宫产。但在这个问题上，国内国外还有较大的争论。妊娠合并血液疾病，曾经 也有人建议剖宫产，但实践中发现，血小板即使在2万左右，阴道分娩也是比较 安全的。不过，对患有凝血因子缺乏的患者来说，预先到医院进行准备，提前预 约凝血因子，则是十分重要的。至于是生还是剖，反到不那么重要，要视产科情 况而定。 　　除了母亲的问题外，胎儿因素当然不能忽略。比如，前置胎盘这个病，尤其 是中央性前置胎盘和部分性前置胎盘，经阴道分娩绝对有致命的危险。所谓的前 置胎盘（有人想当然地翻译为“异位胎盘”，但国内从来没有这个说法。作为专 业人员我都想了好久，才想起来应该是这个病，估计我脑残已经很严重了――― 咸饭注），就是胎盘长在了宫颈内口上，部分甚至全部地覆盖了宫颈内口。如果 患者自己生产的话，只要宫口稍一扩张，血管就会破裂，产生大出血，严重地会 引起死亡。因此，这个病必须选择性地剖宫产是没有商量的余地的。现在超声检 查技术很发达，在这个问题上不容许有误诊。这类患者的手术，最好在临产前决 定。但有的患者产前没有做过检查，来的时候就是阴道大出血，这时候的剖宫产， 就不是选择性剖宫产而是紧急剖宫产了。顺便说一句，有的前置胎盘并没有覆盖 宫颈内口，只是位置比较低而已，医学上称为低置胎盘。这种人并不一定要剖宫 产，可以试产。但试产过程中，如果发现有问题，要放宽剖宫产指征。讲到这里， 顺便说一下，前置胎盘的病因中，人流是个主要的病因。因此，娱乐的时候千万 要做好避孕措施，最好别“先造人，后杀人”。 　　此外，脐带这个小玩意儿也很不听话。如果是臀位，很容易合并脐带先露。 所谓脐带先露，就是脐带先掉下来了，比胎头或胎臀还早。尤其是臀位，只要羊 膜囊一破，先露的脐带就会脱出来，叫脐带脱垂，对胎儿的致死率很高。因此， 如果做超声检查时发现了脐带先露，就不得试产。应该选择性地剖宫产。如果是 头位，遇到脐带脱垂的例子不多，但脐带绕颈的特别多。如果只绕了一圈，问题 一般不是很大，绝大多数人可以经阴道分娩，少部分人需要借助于产钳助产。但 有的孩子绕了好几圈，脖子绕得紧紧的，不仅胎头很难下来，而且宫缩时，很容 易发生胎心减慢，造成胎儿宫内窘迫（缺氧）。因此，个人观点认为绕颈两周或 以上的胎儿，最好选择性剖宫产。我遇到最多的是绕了4圈。 　　早产小毛毛的问题，经历了一个“从生到剖” 的过程。以前人们觉得胎儿 小，比较容易生，所以前辈们多主张生。但是现在发现，这些小宝贝多数为早产 或宫内生长受限，胎儿自然分娩时，胎头受压容易引起新生儿颅内出血，因此， 现在学术界多建议对各种原因的早产小宝宝，进行剖宫产。但这个问题在学术界 存在争议。至于联体婴儿，自然生的话是绝对困难的，因此诊断出来后，最好择 期剖宫产。 　　至于骨产道异常，现在不是那么重要了。阅读早期前辈们的著作时，发现他 们对女性骨盆的径线做了很多基础性的测量工作，还对女性骨盆进行了分类。但 是现在发现，在所谓的三条骨盆平面中，唯一重要的是出口平面。尤其是出口平 面中的出口横径过短时，胎儿难以娩出来的话，这类患者不应该试产，而应该做 选择性剖宫产。而骨盆入口平面的径线和中骨盆径线如果有异常，都可以试产， 无需直接剖宫产。 　　怀胎一般只需要40周，但有将近20%的孕妇在预产期超过2周时还不临产。有 人以为胎儿在母亲肚子里呆的时间越长越好，其实是种误解。一般来说，过了预 产期甚至有的孕妇在预产期内，胎盘上都会有一层厚厚的钙沉积。如果钙沉积多 了，引起胎盘大量钙化，会降低母婴之间的气体（氧气、二氧化碳）和营养物质 的交换效率，这类胎儿出生时，会发现他们的指甲长长的，额头还有皱纹，手掌、 脚底上甚至会有脱皮，看起来像个“小老头”。所以妊娠时间不是越久越好。余 以为到了41周还没有临产征象的话，最好使用药物引产。引产失败时，建议剖宫 产。但这类剖宫产，说它是紧急剖宫产不妥当，说它是选择性剖宫产也不妥当， 应该是试产中的一种选择。 　　有些孕妇患有下生殖道感染。虽然产妇的产道、产力、胎儿、胎位等都没有 问题，自己绝对生得出来，但胎儿在长达8个多小时的过程中，会不断的吸吮和 吞咽产道内的分泌物，产后容易引起新生儿的感染。尤其是下生殖道病毒感染， 由于没有有效的治疗，因此，多数专业人员建议选择性剖宫产，这样可以降低新 生儿感染的几率。 　　对于既往剖宫产过的妇女，以前的观点是“一旦剖宫产，永远剖宫产”。但 现在发现这个观点不对，应该视情而定。由于太专业了，这里就不展开了。 　　以上这些选择性剖宫产，都是有指征的剖宫产。虽然有些指征在学术界存在 争议，但在绝大多数情况下，是基于维护母婴安全的理念，才总结出了这些经验。 虽然列了这么多条指征，可是还有很多少见的指征，这里并没有列举出来。但国 内有些医院的剖宫产率超过了60%，甚至达到90%，超过了世界上巴西私人医院的 剖宫产率（70%），这个指征的掌握恐怕就不是医学问题而是一个社会问题了。 有人纯粹为了一个所谓的时辰，要求在选定的时间内把宝宝生出来，这不仅违背 了医学的本意，而且也有产妇为此付出了生命的代价，震惊学界。这类选择性剖 宫产，虽然也是选择的，但实际上没有任何医学指征，所以这里不讨论了。 (XYS20080725) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇