◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　难产 　　作者：白衣咸饭 　　在生孩子的过程中，并非每个人都很顺利。对于生不下来的孩子，人们习惯 于说叫“难产”。其实，医学上对难产有很严格的定义：需要医生帮助的分娩叫 难产。具体讲，有两大类三种技术：一类是胎儿经阴道生出来，但需要医生使用 器械的帮助，把胎儿弄出来。这一类有产钳术和胎头吸引术两种技术。另一类是 大家熟悉的剖宫产。对于后者，还是专门写一个吧，因为原因太复杂了，一篇短 文说不完。 　　上文中已经讲了，产力有时候只差那么一点点。这在以前是件很难的事情。 后来发明了缩宫素（以前叫催产素），这种情况改变了很多。其实，缩宫素本来 是人体在分娩过程中，自身分泌的一种小分子物资，半衰期很短，大约只有3分 钟。在胎动发作之后，作用于子宫，使子宫一阵一阵地收缩，最后胎儿娩出。但 有的妇女体内的缩宫素难以达到子宫收缩的浓度，或者子宫对缩宫素不敏感，医 学上叫宫缩乏力。发明了这种药物之后，医生对宫缩乏力的产妇，就静脉点滴这 种药物。这样，很多产力不够的妇女，也可以“借助”外界来生孩子。其实，子 宫收缩的力还是由子宫的肌肉完成的，医生们使用的只是发动子宫收缩的药物而 已。 　　缩宫素的使用很有讲究。刚开始用的时候，以为剂量大较好，效果并不理想。 剂量大了之后，子宫的收缩很强，极性发生消失，成为无效宫缩，甚至引起子宫 破裂。更恶心地是，外包装盒上，写着可以肌肉注射。其实肌肉注射只适用于产 后子宫的收缩，绝对不可以用于分娩前的妇女。在促进子宫收缩时，必须静脉点 滴，而且浓度很低、滴速很慢，行话叫小剂量静滴。以前有赤脚和乡村医生不懂 得这个道理，对临产的产妇也使用过这个剂量，造成患者子宫破裂，母子双亡。 要是现在，这样使用恐怕要判刑了。这个缩宫素的使用，尤其是小剂量的使用， 并非发达国家发现的，而是爱尔兰都柏林产院摸索出来的。爱尔兰的产科水平都 很高，他们的孕产妇死亡比在全世界最低，仅1/10万。其它国家似乎都难达到这 个水平。 　　在临床工作中，也有的妇女对这个东西不敏感，或者已经使用了缩宫素，但 只差临门一脚了，怎么办？另外，更多的情况是胎儿在宫内发生了缺氧，必须在 短时间内娩出，容不得再慢慢地在那里点滴这个药物。这时，如何助产就摆在了 医生的面前。 　　很多人或许会问，做剖腹产啊！其实，这个问题医生也会回答。问题是有时 候来不及做剖宫产。剖宫产要切开肚子，先得麻醉。这个过程一般得一刻多钟， 有的医院甚至要30分钟，而胎儿等不得这么久，所以古老的产钳术或胎头吸引术 还有一定的市场。 　　就我所知，产钳也好，胎头吸引术也罢，这都是不得已而为之。前者是对钳 子，夹住胎头把孩子拉出来，后者是使用负压吸引把孩子的头牵引出来。一般而 言，前者对胎儿的损伤相对而言要小一些，但对母亲的产道损伤大些，后者正好 相反，对胎头的损伤大一点，而对母亲产道几乎没有什么损伤。但这两种方法的 使用，既考验医生的智慧，也考验医生的技术。如果差一条，都可能会使手术失 败，轻者给新生儿或母亲造成损伤，重者引起死亡。 　　由于二者均属于临门一脚的技术，只适用于宫口已经开全的产妇，而且是胎 头已经下降到几乎就要出来的产妇，一般没法术前预测。以前麻醉技术不发达， 做个剖宫产算是个很大的手术，因此，这两项技术还用于一些宫口已经开全，但 胎头较高的产妇。这时候医学上叫高位产钳或中位产钳。由于这两种产钳产生的 副损伤几乎是不可避免的，有时甚至非常严重。因此，现在很多地方已经明言禁 止。其实，即使不禁止，医生们也慢慢把高、中位产钳给淘汰了。但低位产钳不 同，这种方法还有一定的市场，估计100年后也还有市场。低位产钳又叫出口产 钳，从名称上就可以知道，胎头已经很低了，马上要出来了。只需要用产钳轻轻 一拉，胎儿就会出来。这时候如果去做剖宫产，不仅不合算，而且无论对胎儿还 是母亲，都是弊大于利。即使麻醉很快，手术可以很顺利地入腹，但因为胎头的 位置太低，胎头卡在盆腔内，这时候要从上面（腹部）把胎儿取出来，同样是件 困难的事情。不仅取出胎儿要很久的时间，而且可能会加重胎儿的缺氧，损伤母 亲，比如造成子宫撕裂，严重的还会波及子宫周围的器官。 　　一般人以为，产钳夹着胎头，可能会把孩子夹傻。其实是种误解。恰恰相反， 由于产钳就是设计成保护胎头的形状，所以指征合适时损伤胎头的情况反而不多 见。但由于在胎头与产道之间多了一对“钳子”，无形中加大了胎头的“直径”， 而且没有弹性，使得阴道损伤的几率大增。当然，胎头损伤与否，还与胎位和产 钳的放置有关。如果把胎儿的位置查错了，产钳的放置也会相应地发生错误。这 时候，损伤胎头的事情不仅会发生，而且会很严重。前不久，报纸上报道说美国 判决了一例天价赔偿案：一对韩国夫妇获得1960万美元的赔偿。这个案子就是产 钳使用不当的典型。产钳助产过程长达23分钟，最后小孩脑瘫，产妇的产道发生 了4度会阴损伤。 　　在这个案子中，报道说脑瘫的原因是助产时间太长，使得小孩大脑严重缺氧。 而产道4度会阴损伤，伤及了直肠，修补了5次都没有修好。国内对会阴损伤的分 类采用3级制，也就是说，最严重的会阴撕裂也只算3度。而美国的4级分类中， 把直肠损伤算为4度。美国人做会阴切开术时，习惯于行纵切口切开会阴，切口 很容易自动延长伤及直肠。国内以前也有这种做法，但后来普及新法接生时，明 言废止了这种方法，只允许做侧切，这样，伤口撕裂延长时，也往往是往旁边延 长，伤及直肠的几率很低。在我的行医生涯中，只见到过一例80多岁的老太太， 以前生孩子时伤及了直肠。 　　无论是直切还是侧切，伤口延长时都可以损伤肛门括约肌。这个肌肉一旦损 伤，就等于管理大便的开关被破坏了，患者的大便不再集中排泻，而是有一点就 往外流一点，医学上叫大便失禁。因此，妇科医生的一个最基本的功夫就是要会 修复这块损伤的肌肉。既要会修复新鲜的损伤，也要会修复陈旧性的损伤，因为 这个损伤给人的苦恼真是太大了。上面提到的这位美国仁兄，如果当时把这位韩 国太太的会阴修复好，估计也不会出现天价赔偿案。报纸上说，在第一次修复时， 助手不明原因地走开，结果失败了。会阴和盆地损伤的修复有个特点，第一次修 不成功，以后再修时，就是在疤痕上手术，越往后越不容易成功。这个案例中医 生为患者修了5次都失败了，就说明了这一点。估计现在全世界愿意接手这种损 伤的医生不是很多，要拍胸脯说可以修好的，更是罕见。从这例损伤的严重程度 和特点看，估计这个案例中的的胎儿可能是个枕后位，使用了中位甚至高位产钳。 术者术前对病情的复杂程度认识严重不足，最后发生了惨剧。这个手术的医生好 像也是位亚裔人士，不知道是韩国人还是华人。 　　胎头吸引术在国内的很多医院慢慢消亡。重要原因就是这个手术后，无论有 无损伤，胎头都会像一块长长的砖，难看极了。在这种情况下，要人不怀疑医生 的水平都难。虽然绝大多数孩子的头会在3－5天内恢复为很圆的样子，但这种手 术多少都会增加新生儿头颅皮下血肿的几率。皮下血肿发生后，虽然对孩子的大 脑不产生影响，但会延长新生儿产后黄疸的消退期，所以医生们慢慢地放弃了这 个传统的手术。我最近10年来就没有听说过还有谁在做胎头吸引术。估计再过10 年，新的妇产科医生可能会不知道胎头吸引术为何物。不过，这类手术消亡也就 消亡了，不必为它开追悼会。从纯技术上讲，国内某些卫生院也可以给患者做剖 宫产了。 (XYS20080713) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇