◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　孕产妇死亡率——有那么大困惑么 　　作者：稻草人 　　其实我觉得关于孕产妇死亡率这个问题，在寻正和评头论足的帮助下，已经 讨论的很清楚了。我不明白白医咸饭对这个定义和公式还有什么困惑的。很明显 人卫版教科书对孕产妇死亡率的定义或者公式有错误。不管汉语的意思如何，这 个术语是世界通用的，是世界卫生组织统一定义的。 　　寻正和评头论足有一点解释得特别清楚，比我先前的帖子要清楚得多。就是， 孕产妇死亡率，并不能从字面上理解它的含义，它的含义是在其公式之中的。用 孕产妇死亡数做分子，用同期活产数做分母，得出的其实是一个“投入产出比”， 是“为了生产十万个婴儿不得不付出的妇女的生命数”，也是衡量一个国家和地 区初级保健水平的重要指标之一。 　　后来白医的帖子写得很乱，头绪很多，原本简单的问题越来越复杂。我们还 是从简单入手，看看世界卫生组织是怎么定义的吧： 　　WHO2005年的孕产妇死亡报告上，对于孕产妇死亡和孕产妇死亡率给出了明 确的定义， http://www.who.int/reproductive-health/publications/maternal_mortality _2005/mme_2005.pdf 　　根据ICD－10，孕产妇死亡定义为：“The death of a woman while pregnant or within 42 days of termination of pregnancy, irrespective of the duration and site of the pregnancy, from any cause related to or aggravated by the pregnancy or its management but not from accidental or incidental causes.” 　　我翻译水平不高，勉强翻译过来：“妊娠妇女或者在妊娠结束后42天内的妇 女，不论妊娠阶段和妊娠部位，如果死于任何与妊娠和妊娠医疗有关的原因，或 者死于因为妊娠而加重的疾病，就是孕产妇死亡。不包括意外死亡和其它疾病导 致的死亡。”看来是包括了早孕人流、宫外孕、葡萄胎等导致的死亡的。这个定 义是WHO的对孕产妇死亡的第一定义，如果可以统计，各国应该尽量使用这个定 义。 　　WHO另外给出两个定义，一个是妊娠相关死亡（pregnancy-related death）， 包括了所有妊娠期、分娩期和产后期的死亡，包括意外死亡。这个定义用于那些 不能详细统计孕产妇死亡原因的地区作为孕产妇死亡的替代指标。另一定义是 late maternal death,包括了产后六周到一年的孕产妇死亡，因为在产后42天后 产妇也有可能死于和妊娠分娩有关的疾病。这个指标多用于发达国家，为进一步 提高围产保健所设置的指标。 　　这个分子的定义应该很清楚了。下面再看WHO对孕产妇死亡率的解释： 　　“The number of maternal deaths in a population is essentially the product of two factors: the risk of mortality associated with a single pregnancy or a single live birth, and the number of pregnancies or births that are experienced by women of reproductive age. The MMR is defined as the number of maternal deaths in a population divided by the number of live births; thus, it depicts the risk of maternal death relative to the number of live births. By contrast, the maternal mortality rate (MMRate) is defined as the number of maternal deaths in a population divided by the number of women of reproductive age; thus, it reflects not only the risk of maternal death per pregnancy or per birth (live birth or stillbirth), but also the level of fertility in the population. In addition to the MMR and the MMRate, it is possible to calculate the adult lifetime risk of maternal mortality for women in the population.” 　　翻译过来：“人群中孕产妇死亡数基本上由两个因素所影响：一个是单次妊 娠/分娩相关的死亡危险，一个是妇女一生所经历的妊娠/分娩次数。MMR（注： maternal mortality ratio 也就是我们常说的孕产妇死亡率，其实翻译为孕产 妇死亡比更恰当。）定义为一个人群中的孕产妇死亡数除以相对应的活产数，这 个定义反映了每个活产相关的孕产妇死亡危险。而MMRate(maternal mortality rate)定义为一个人群中孕产妇死亡数除以处于生殖期年龄的妇女数，这个指标 不仅体现了每次妊娠孕产妇死亡危险，还体现出整个人群的生殖水平。除了这两 个指标，还可以计算一个妇女终生死于孕产妇死亡的危险。 　　―――――――――――――― 　　可见，WHO对于孕产妇死亡和孕产妇死亡率、比的定义非常明确，至少在 2005年版本中并没有提及任何有关用同期怀孕妇女人数做分母的公式。这个指标 已经非常成熟了，各国也是这样应用的。 　　我不知道人卫版的妇产科学教材为什么使用怀孕妇女人数作为公式分母，不 知道是编写教材的人咬文嚼字揣测出来的公式，还是旧的计算方法。但是，无论 如何，WHO清楚的给出了定义和公式，难道还不够么？ 　　孕产妇死亡率/比中，分母只是一个参照系，这个参照系既可以用活产数， 也可以用妊娠数。WHO的定义中为什么不用妊娠数做分母，而用活产数做分母， 我的理解主要原因就是：不论在发达国家还是在发展中国家，对于妊娠数量的统 计都远远不如对于出生的统计精确。妊娠数量，尤其是早孕的数量，很难精确统 计。中国有中国的国情，人流率比较高。那发达国家还有发达国家的国情呢，发 达国家很多妇女推迟怀孕年龄，高龄妇女想怀孕的很多，有比较高的自然流产率。 有的自然流产症状比较轻，这个自然流产数量很多时候也难以统计。既然是个参 照系，哪个方便稳定就用哪个好了。 　　与白医咸饭的担心不同，WHO报告中，在这个定义后面，用了一些篇幅来解 释如何获取分子的数据。他们更关心分子的精确性。因为分母比较庞大，分母的 不精确对这个指标的影响远远小于分子的不精确。 　　这个报告还给出了2005年世界各地区的MMR。发达国家的平均MMR为9/10万活 产，而东亚地区的平均MMR为50/10万活产。而在我的印象中，中国的大城市如北 京上海，在10年前MMR就已经小于10/10万了，而边远地区有的则高达200/10万。 　　至此，我觉得对于孕产妇死亡率已经讨论得很明白了。至于中国的计划生育 如何影响了孕产妇死亡率，以及各种估算孕产妇死亡率的负责方法（间接方法）， 是另一个话题。我对于孕产妇死亡率的兴趣至此，恕不参与深入讨论。但是，对 于白医咸饭第一个帖子对孕产妇死亡率的分母提出的置疑，应该解释的很清楚了 ――白医咸饭对于孕产妇死亡率定义和公式的错误理解，导致了他最初的疑惑。 因为不论国内还是国外，分母用的都不是孕产妇总数，而是活产数，所以对于流 掉的那部分，白医根本不用那么担心，和国外比较时都用活产数做分母，人流数 量就不会对这个指标造成很大影响。 　　最后，回答一下白医对稻草人身份的疑问。稻草人既不是专业的妇幼专业人 员，也不是坐在卫生管理部分的“聪明人”。稻草人就是一个在读的学生，几年 前学习过妇幼的课程，看到白医对于孕产妇死亡率分母的置疑后有点震惊，不相 信这个常用指标会受到人流率如此大的影响，不相信中国孕产妇死亡率会有这么 大的虚高水分，所以随手查了一下资料，发现白医对孕产妇死亡率的认识有错， 忍不住冒出来解释了一下。学生不是什么专家，但是长处是善于学习，不懂的地 方就查资料，就学习，知错就改。 (XYS20080709) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇