◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇   都是气惹的病   作者:孤馆月   医学院校生理学及病理生理学教材中好像没有对肠道气体的代谢进行专门描 述,所以大部分临床医生对肠道气体有关的临床问题并没有很深的理解。方先生 在“一肚子的气”中对胃肠道气体做了详细的介绍,不仅对普通读者,即便是对 临床医生理解有关的问题也会有很大帮助。方先生文章主要介绍肠道气体的正常 代谢,对有关的临床问题涉及较少。胃肠道气体有关的症状是消化科门诊患者常 见的就诊原因。虽然这些症状却并不提示患者有严重的病变,甚至大多不需要胃 肠镜检查,但是这些症状会给患者带来很大的困扰,有的甚至严重的影响患者的 生活、社交,增加对这些问题的理解有助于患者消除这方面的困扰。   嗳气   嗳气俗称“打饱嗝”,是食管或者胃内的气体从口中反涌出来。很多人餐后 嗳几口气是因为进食后吞下的气体反涌出来。嗳气和呃逆都叫打嗝,容易混淆。 呃逆是膈肌痉挛产生的,气体自喉部突然涌出,发出的声音比嗳气音调更高,更 短促。嗳气中涌出的气体是患者自觉或不自觉吞咽的气体,正常人在进食、饮水 以及吸烟等过程中会少量吞入空气,如果饮食过快、假牙不合适等情况,会增加 吞入气体的数量。有人平时有吞气的习惯,会吞入大量的气体,导致嗳气增加。 很多情况下患者意识不到自己吞气,可以在嗳气明显的时候自己用一个小镜子观 察是否有喉结的上下活动来判定是否有吞气。如果嗳气的同时可以观察到明显的 吞气动作就称为吞气症,多和焦虑有关。我遇到过一个年轻的患者,平时没有什 么不舒服,如果要在人比较多的地方发言,或者有其他导致精神紧张的情况,就 不停的嗳气,给他解释了嗳气的原因,让他舒缓一下紧张的情绪,紧张的时候有 意识的避免吞气动作,嗳气就明显缓解了。   嗳气是一个不特异的上消化道症状,胃炎、溃疡的患者也经常伴有嗳气,胃 内并没有可以产气细菌,下消化道的气体由于肠道蠕动的单向性,很难进入胃内, 这些患者嗳出的气体是来源于什么地方呢?这些患者平时有腹胀等不适,当把胃 内气体通过嗳气排出后患者会感觉比较舒服。久而久之患者会不自主的吞下气体, 然后再通过嗳气排出,从而或者相对舒服的感觉。即便是合并胃内器质性的病变, 这时候嗳出的气体还是吞入的气体。   胃食管反流的患者接受贲门防反流手术之后,贲门口防反流的单向瓣阻止了 正常的嗳气,导致气体只能吞入胃腔,不能通过嗳气排出,从而出现明显的腹胀。 腹胀多发生在手术之后数月内,随着时间的延长,上述症状会减轻。   嗳气的人吞下的气体经常到不了胃,吞到食管后就通过嗳气排出来。喉癌术 后的患者可以经过训练,有意识的将气体吞入食管,然后强迫排出,通过这种方 式进行简单的发声。段延庆可以用“腹语”说话,应该也是通过这种方式。   脾曲/肝曲综合症   脾曲和肝曲是结肠在靠近脾脏和肝脏转折的地方,并且角的顶端位置比较高, 是容易气体潴留的地方。如果结肠过长或下垂、结肠功能紊乱就会导致局部气体 增多,肠道张力增加。肠道对针扎、刀割不会产生疼痛的感觉,但是对过多的气 体引起肠腔的扩张和牵拉却非常敏感。脾曲综合征是指脾曲处潴留过多气体,引 起左上腹发胀、腹痛,且可放散至左胸、颈部,甚至心前区,有时症状类似于心 绞痛。肝曲综合症是指肝曲处积聚过多气体,右上腹或右肋胀痛,易误为慢性胆 囊炎、肝炎、溃疡病、胸膜炎。给予胃肠动力药或缓泻剂,保持大便通畅,必要 时灌肠,使肠道的气体排出后,这些症状大多可以缓解。   排气过多   正常人的胃肠道中气体虽然不超过200ml,但是每天可排出气体600-700ml, 每小时排出的量一般小于100ml。一个健康人平均每天排气10-14次,可多至25次。 气体的排出一般是持续和缓慢的,大多自己都意识不到。排气过多不会对健康有 严重的威胁,但是往往影响社交。有时需要给与治疗,减少气体的产生,限制豆 类等产气多的食物的摄入是减少“排气”的重要方面。大米是产气最少的碳水化 合物来源,如果有人产气过多,可以把主食改成大米。国外有人研究在内裤中垫 上活性炭衬垫,相当于在气体的出口加上防毒面具,可以明显减少含硫气体的释 放,减少排气的气味,直接口服一些活性炭制剂也可以起到同样的作用。   吸收不良综合症   如果缺少特定的酶,在小肠中就不能完全消化和吸收特定的糖、淀粉、纤维 素等碳水化合物。这些食物进入结肠,被肠道细菌分解,产生氢气、二氧化碳, 甲烷等,导致气体增多的临床表现,称为吸收不良综合症。开始可能只是轻度的 胀气,吸收不良加重后,出现明显的腹胀和肠鸣,严重时可以出现腹痛和腹泻。 我国最常见的是乳糖不耐受,乳糖酶的水平一般在婴幼儿的时候比较高,随着年 龄的增长,活性逐渐降低。诊断乳糖不耐受症可以进行乳糖耐受试验,一次口服 50g纯乳糖,大概相当于一次性饮用1000ml牛奶,不耐受症的发生率是97-100%; 一次口服25g纯乳糖,相当于一次性饮用500ml牛奶,不耐受症67%;一次口服 12.5g纯乳糖,相当于一次性饮用250ml牛奶,不耐受症26%。前一段时间看到在 营救一起矿难的幸存者时,营救人员通过管道给幸存者提供了大量的牛奶,幸存 者喝了后都出现了腹痛腹泻。营救者虽然是好心,但是没有考虑到我国成年人的 乳糖耐受程度,这个时候提供一些加入糖盐的饮料可能更合适些。现在市面上有 商品化的乳糖酶出售,如果喝牛奶前加入几滴,或者选择一些加工过的,不含乳 糖的奶制品,可以避免不耐受的情况。   肠道气体爆炸   肠腔含有氢气和甲烷,哺乳动物细胞代谢不会产生氢气和甲烷,肠腔中的这 些气体都是肠道细菌代谢分解未消化的碳水化合物或者糖蛋白产生的。在约40% 的正常人 “屁”中含有甲烷,为什么有人可以产生,有人却不产生甲烷?具体 原因还不完全清楚,应该和肠道细菌的种类有关系。在“屁”中氢气可以达到 44%,甲烷可以达到30%,均超过了这两种气体的燃点。在肠道手术或者肠镜下进 行高频电操作时,如果肠腔中的可燃性气体,遇到火花可能会发生爆炸,导致穿 孔。甘露醇是清洁肠道常用的药物,其本身是一种碳水化合物,容易被肠道细菌 分解发酵,产生可燃性气体,所以不能用于需要高频电的手术的肠道准备。由于 对这个问题有了充分的认识,现在临床上已经见不到这种意外的发生,至少我还 从来没有听说过这种情况。   胀气   胀气也是常见的症状,相当一部分患者观察不到腹部气体增加,可能和内脏 敏感性增加等因素有关,Lw5612已经做了介绍,就不赘述了。研究肠道气体的量 和胀气症状之间关系的关键是如何确定肠道中气体的体积。24小时腹围测定是其 中一个研究方法,但是腹围并不能精确的反应气体的量,有人研究肠腔中的气体 潴留达到1600ml,腹围增加不到2.5cm,而正常人24小时内腹围波动就可以达到 10cm,白天活动的时候腹围大一点,夜间熟睡的时候腹围小一点。相对来说CT体 积测量技术测量气体的体积更准确一点,获得腹部每个断面的CT图像,计算机软 件就可以根据这些资料计算出气体的体积,这个技术还可以用来测定肿瘤的大小。 如果想主动控制肠道中气体的量,以便研究气体量和症状之间的关系,可以进行 气体激发试验(Gas Challenge Test)。通过鼻孔插管到小肠,向肠道内持续灌 注气体,通过肛门插入一个管子收集排出的气体,灌入的气体体积减去排出的气 体体积就是在肠道中潴留气体的体积。通过控制灌注速度和排出速度可以控制潴 留气体的体积。测量肠道内体积还可以用容积描记(plethysmography)的方法, 这虽然是一种无创的检查方法,但是设备比较复杂,使用的不是很多。 (XYS20080801) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys2.dxiong.com)(www.xysforum.org)(xys-reader.org)◇◇