◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 关于保胆取石手术 　　方舟子老师： 　　您好，我是一个普通的医学博士研究生，关注您和新语丝已经有一年多的时 间了。对您的学术打假的事迹非常崇拜，这么浮躁的世界仍能坚持真理和真相， 觉得您很伟大。我坚定地支持您，也希望能做出自己力所能及的贡献。我于07年 取得了外科学硕士学位临床型，研究方向就是肝胆胰腺外科。目前在北京协和医 学院读心外科博士。硕士其间对胆囊结石手术治疗有了一定的了解，临床实践中 也解除并治疗了不少胆囊结石的病人。 　　看了Maverick在1月12日的网站上发表的文章《请教保胆取石和取息肉的可 行性》，关于胆囊结石和保胆手术有点话想说。 　　胆囊结石按成分，可分为胆固醇结石和胆色素结石，其中以胆固醇结石为主。 胆汁中的胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所形成的微胶粒中。胆汁中胆固醇，卵磷 脂和胆汁酸盐处于平衡状态时胆固醇的溶解率最大。当平衡打破胆固醇就会析出， 形成结石。摘自第六版《黄家驷外科学》。胆囊结石的病因在普通高等教育“十 五”国家级规划教材《外科学》（第六版）中是这样写的 　　1. 胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态， 易于沉淀析出和结晶而形成结石。 　　2. 胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘液糖 蛋白促使成核和结石形成。 　　3. 胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。 　　胆囊结石主要的治疗方法包括:胆固醇结石溶解治疗,胆囊结石体外碎石和外 科治疗。 　　1. 溶石治疗主要药物是鹅去氧胆酸及其异构体熊去氧胆酸。1981年美国全 国胆石研究协作组对鹅去氧胆酸的治疗效果作了临床随机的研究。结果表明2年 后完全溶解率小于14%，部分溶解率小于25%，2年复发率50%，5年复发率75.3%的 病人出现严重肝脏损伤。因而溶石治疗不作首选治疗手段。只在以下情况可以考 虑1，老年，严重的心肺及其他的重要器官功能障碍，不宜手术。2，B-超或造影 显示胆囊的运动功能良好。3，结石无钙化。4，其他包括症状轻微，肝脏功能正 常和不再妊娠妇女，药物有导致婴儿畸形的作用。 　　2. 体外冲击皮碎石, extracorporeal shock wave-lithotripsy，简称 ESWL。 1984年Lauerbwch首先采用体外冲击波治疗胆石症。与肾结石不同的是胆 囊结石可以随体位变化改变位置，术中需超声定位。胆囊临近肝，肾，肠道等重 要器官，术中有损伤的风险。1991年中华外科学胆道外科组ESWL会议制定的碎胆 石适应症：有症状的结石患者（症状包括右上腹痛，恶心，呕吐严油腻等）。胆 囊运动功能良好。阴性结石。单个直径小于25毫米，多个结石最大直径小于15毫 米。以下情况禁忌：胆囊无功能，阳性结石，胆囊萎缩，急性炎症，严重心肺等 重要器官疾病及心脏起搏器病人，妊娠及多次治疗无效的病人。碎掉的结石需要 经过胆囊管，胆总管经十二指肠壶腹排入十二指肠。若结石碎块于任何部位堆积， 会引起急性胆囊炎，胆管炎，重症胆管炎及胰腺炎，后面两种的疾病很凶险可致 生命危险。具体发生率不清楚。远期的排净率较低，而且有较高的复发率。不好 意思，具体数值欠奉，我回去查查相应文献。所以同样不做首选治疗方法。 　　3. 外科治疗主要包括开腹手术切除胆囊和腹腔镜但那个切除术。目前认为 外科治疗是胆囊结石治疗的首选治疗。开腹切除手术是一种很成熟的手术方式， 并发症率小于8%，死亡率小于0.18%。可见手术相当安全，适合各类的胆囊炎和 胆囊结石。腹腔镜手近年来发展很快，技术已经很成熟，区县级的医院已经常规 开展。约85%适合手术治疗的胆囊结石患者可行腹腔镜手术。具有创伤小，恢复 快等特点。两种手术也有自己的手术风险，严重的也可危及生命。胆囊结石病人 有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝 对探查指征：①胆总管内触及结石；②手术时有胆管炎和黄疸表现。③术中胆管 造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而 无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探 查指征：①过去有黄疸病史；②胆囊内为小结石；③胆囊呈慢性萎缩性改变；④ 有慢性复发性胰腺炎病史。 　　保留胆囊取结石治疗在教科书上没有提及，我也没有在临床学习和工作中遇 到过。在百度百科里看见一些关于这个手术的资料。 这类手术法镇经过了以下 过程 阶段一：老式“保胆取石”术，阶段二：经皮胆囊镜“保胆取石”术，阶 段三：体外（冲击波）震波碎石，阶段四：微创纤维胆道镜保胆取石术，阶段五： 新式内镜微创保胆取石术。前三种已经不用了，后面两种是目前主要的手术方式。 胆囊结石的病因已经列出，我个人认为这样的保胆手术不可取，没有科学依据。 类似于您揭露的肖氏手术，只是这样的手术后果较肖氏手术轻，多数病人不会出 现生命危险。后果不严重，所以不会起那么多重视。对于一些没有责任感的医生 来说是个很不错的摇钱树，顺便还可以捞一些名，只要脸皮够厚，胆子够大。 　　胆囊的运动功能下降是胆囊结石的重要病因，主要表现为胆囊的收缩和舒张 的时间延长，收缩和舒张率降低。国内外很多的临床研究均表明胆囊结石的病人 胆囊的运动功能明显低于正常人，胆囊的运动功能下降，导致胆汁淤滞在胆囊内， 进而形成胆囊结石。而胆囊结石可引起胆囊的慢性炎症，损伤胆囊壁平滑肌进而 破坏胆囊的运动功能。胆囊结石是胆囊运动下降的结果也是病因。还有胆汁成分 改变也是引起结石的形成。这样的取石手术且不说手术的风险，器材费用等问题， 根本没有从病因上解决问题，没有改善胆囊功能，没有调节胆汁的成分，术后的 复发会是一个很严重的问题。反复治疗，从中牟取利益可能也是那些倡导者的主 要动力。 　　这里可以算个费用帐，胆囊手术包括开腹手术和腹腔镜手术，费用可以控制 在8千元内。医疗保险的胆囊结石手术治疗的单病种管理要求费用控制在8千元内， 这是三级医院的标准，二级医院还要低一些。所谓的胆道内镜和新式的内镜技术 应该是通过电子内镜经过十二指肠乳头逆行进入胆总管，经胆囊管进入胆囊，然 后完成取石操作。结石经过上述路径排入十二指肠。胆道内镜操作临床上正在应 用，但是主要用于胆总管，肝总管及肝内胆管的检查和胆管内结石的治疗及梗阻 性疾病的胆汁引流，我没见过应用于胆囊结石的治疗。这类操作可称为逆行胆总 管造影及引流技术 ERCP。这类操有自己的并发症，可出现胆道损伤，一般都需 要急诊手术解决，术后问题较多。还可以引起急性胰腺炎，严重的可致命。另外， 这类操作的器械一般都是一次性的，十二指肠括约肌切开刀一项就3千元左右， 而且很多病人是可以不用的。还有造影管，引流管，取石网篮等。我没有实习过 所以更详细的就不是很清楚了。但是一般一次下来2-3万元。在医院里昂贵的一 次性耗材的器械回扣很高，比药物的回扣还要高，而且这样的现象全国每家医院 都有，注意我没有加“基本”两个字。这个是正常需要ERCP治疗的情况，至于所 谓的内镜保胆治疗应该高于这个情况，因为手术本身就是建立在金钱利益上的。 这样的治疗的结石的复发率很高，这样带来的经济利益会增加好几倍。 　　我觉得这样的手术出现的病人方面的原因是一些病人不了解胆囊切除手术和 胆囊的功能，惧怕切除器官，还有的病人认为切除胆囊后人会变得没有“胆量”。 胆囊最主要的功能是储存和浓缩胆汁，并在进食的时候受神经内分泌因素调节排 入肠道辅助脂肪及脂溶性营养物质的吸收。切除胆囊的病人术后出现短期的腹泻 是因为胆汁没有排除高峰，脂肪吸收不完全，引起脂肪泻，半年内大部分缓解。 胆囊切除术后病人更不会也不可能出现所谓的“胆量”的问题。正确选择手术方 式，不要相信那些所谓的保胆治疗。保胆取石绝对是个骗局，陷阱。 　　Maverick文中列举的那些支持此手术的外科专家有些是我国肝胆外科鼻祖， 也是我心中的偶像级人物。我上面列的一些教科书的内容大多是这些人制定的。 裘法祖，黄志强是每个外科医生的榜样和目标，我不相信他们真正支持这样无谓， 无耻的治疗，我相信是那些别有用心的医生在狐假虎威，欺世盗名。 　　现代医学遵循的是循证医学，医生的治疗应根据客观的证据，科学的研究发 现。不能受病人主观要求影响，更不能受名利摆布。不知道他们还记不记得希波 克拉底誓言，我羞于和那些医生成为同行。 　　一个天真的小医生 　　1月13日晚 (XYS20110114) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇