◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　有限理性中的医学决策——白衣白粉跨不过的中药门 　　寻正 　　前不久看到一个报道，恰好与李丽云事件相反，当地卫生局官员与医院院长 拍板救人，忽然间主治医生就雄起来了，好哇，“家属不签，我来签！”于是乎 一条生命得救，中国的医院难得地大方一回，媒体也歌功颂德不断，说实在的， 遍观中国的媒体，我很难跟众口一词的医生们所编造的媒体恶意报道联系起来， 中国媒体的公众监督作用缺位很历害，根本就不因为关乎生命与健康而略有例外。 　　我对这位主治医生感到好笑，这些人的脑子就是一个接收器，做任何事情只 知道照着做，绝对不问为什么，这是一种很悲哀的境地。为什么要签手术同意书？ 手术同意书在国外叫知情同意书（Informed Consent），是患者及其监护人同意 医疗方案的正式文件，并不限于手术，前几天我去打了一针疫苗，也签了一份同 意书。 　　知情同意书分明显的两个阶段，一是要知情，二是要同意。知情同意书的实 质就是对患者及其监护人自主权的尊重，把医疗方案的决定权交还给患者及其监 护人，可以阐述为一个扩展的人权观念。从另一面来说，知情同意书又有责任的 转移，患者及其监护人要承担医疗决策的后果，而不是让医务人员承担那些后果。 从社会角度前者承担后果的能力远比后者强。在法制道德体系中，医生是信息的 拥有者，他可以轻而易举地通过操控信息来影响患者及其监护人的决策，所以在 这个意义上，知情同意书要强调先有知情，才有合法的同意，签字可以表示同意， 但如果不是知情，也即获得充分信息后才同意的，这样的签字就没有合法性，医 生即使获得了同意书，也可能因为未充分告之信息而不得不承担医疗行为后果的 责任。由于医生会从医疗活动中获得收益，医生有一种天然的倾向性超出患者的 实际需要而进行医疗活动，那么知情同意书更是一种机会机制保障患者利益。 　　主治医生来签同意书是很可笑的，因为他根本就从未领悟医疗操作规范的意 义，在社会事务上算是一个白痴，白痴当然也可以行善，也不改变善行的本质， 但实在是太白痴了一点。主治医生签同意书是不恰当的，因为这里面没有知情这 一环节，也无法阻止医生的利益倾向。换一个角度说，同意书意味着责任的转移， 这份同意书大概把责任从这位主治医生的屁股转到了他的脑袋上。在特定的环境 中，剥夺患者家属的监护权，那么就必须另外有人使用这个监护权，并且要承担 监护责任，这个人才有权签同意书，在知情的条件下签有效的同意书。 　　咱们再问一次为什么要签知情同意书？大家去修车修电脑，为什么又不签类 似的协议呢？难道那种经济交换中就不讲知情同意了么？事实上但凡修车修电脑， 修理工报价后都得得到物主的同意后才开始修的，修了后交钱走人，知情同意是 一个快速的非正式的过程，尽管是一个快速非正式的过程，它远比知情同意书有 效，物主与修理工极少就修理效果发生争议，修得不好修理工会再修，修好了后 物主都会放心地付款走人。医疗环境里，即使有正式的协议，也争议多多。 　　医生的梦想就是修人象修车一样容易，汽车的消声器坏了，换上一个新的， 几乎100%的可能性车子不会继续吼叫，汽车修理工很容易取得几乎100%的关于汽 车的信息，在完全信息的条件下，修车的后果几乎是肯定的。对人来说，几乎不 可能取得完全信息，同样是肝癌，即使是在医学最发达的地方，有最好的医生， 他（她）都不可能告诉准确地告诉你的寿命还有多长，以天来计算，他（她）猜 中的几率是0%，以月来计算，他（她）猜中的机率可能有2~5%，以年来计算他 （她）猜中的几率可能不会超过20%。 　　在医疗决策中，人们所能得到的信息永远是不完全的，我以前介绍过，有医 院及产科医生根据明显的医疗信息判定产妇必定难产，但偏偏逃跑了的产妇还顺 利地把小孩生产下来了，如果我们停止所有的剖宫产，并不是所有在医学判定会 难产的都会出问题，其中不少会顺产，明明是胎盘前置，但生产时胎盘却要移位 露出宫口，你可以相信牧师的祷告感动了上帝，但上帝未必有心思到处安排奇迹， 医学决策，就是不完全信息的决策，英文叫Bounded Rationality，有限理性。 　　在经济学中的有限理性稍不注意就是万金油，人非上帝，没有完全信息几乎 是一种绝对状态，人走路上都有可能被飞过的鸟儿淋一头鸟粪，极小概率事件始 终存在，但由于是极小概率事件，在行为决策中都得要忽略，否则就得杞人忧天。 大多数日常简单经济交换，比如上街买菜、米、油、盐，事实上都算完全信息决 策，你知道你买的是什么东西，不会后悔，天天怕买到假货，每一次都要检验， 那这生活就痛苦了。 　　有过炒股票经历的大概理解有限理性就很容易，你如果有足够的信息，可以 解读股票的走势，你不改名叫股票大王，也得叫包赚钱。在股票世界里，应该没 有善人，或者说买了股票就想亏本让其他人赚的人。每一个人，都利用手中有限 的信息，作对自己最有利的决策：有可能赚，有可能亏，但赚的可能性更大。 　　同一个化疗药物，70%的人用了不产生副作用，但有20%产生常见可克服的副 作用，有10%产生严重的副作用，而此药80%的可能有效，20%的可能完全无效。 医生推荐此药给病人就不知道此药在病人身上使用究竟有没有效果，或者出现什 么样的副作用，医生患者的决策要受明显的信息限制，但明显产生好处的可能性 远远大于产生坏处的可能性，那么选择使用就是理性的，聪明的，而看到隔壁病 人使用了该药出现了严重的副作用并且无效，患者拒绝使用，那就是愚蠢，如果 医生基于一个个案而怀疑别人双盲对照实验的结果，对此药没信心，不敢再向患 者推荐了，那这个医生就该叉出医生行业了。 　　医生一旦开始给患者用药，药物的副作用就会逐渐出现，药物的效果也可以 通过临床监测加以判定，相应决策的信息量就将增加，到某一程度，医生就可以 判定此药对具体患者在副作用与疗效上处于什么状态，动态地对比效益与风险， 当效益持续超过风险时，就当继续使用，而风险超过效益时，就当停用，不能在 使用中发现额外信息是失责，发现此药无效而不知道停药，那就是重大的失责了。 　　在中医中药问题上实际上是一个简单的医学决策，但即使是一个简单的医学 决策，不懂行的医生不是一般地多，象白衣咸饭，还以专家自居，正如“医学在 校生”所说，连1+1＝2都理解得有困难，在这里只好为此类专家演算一遍了。 　　白衣咸饭谐音白衣嫌犯，是为讽刺举证倒置而取的一个愤怒的笔名，然后来 了一个支持者，取名白衣嘴犯，大概谐音白衣罪犯罢，但这个笔名不免有点东施 效颦了，跟举证倒置挂不上钩，跟任何立场也挂不上钩。我当然不会刻薄到专门 点评别人的笔名适当不适当，只是此公简直就是东施再世，远远地跟在白衣咸饭 后面，效颦不断，自从寻正批评过他以后，专门以他傻妞似的逻辑曲解乱解或者 干脆不解寻正的原文——所谓不解，他很爱好抄上一段寻正的话，不作任何分析， 说，这有什么价值，反正电子文本时代，抄起很容易。要照顾白衣罪犯（他爱威 吓患者，所以称之为罪犯也不为过）的逻辑理解能力，也得解析1+1＝2，一石二 鸟，说不定还有许多嫌犯二号，罪犯三号等等，那么一石三鸟、四鸟乃至于数鸟， 都在这里解决了罢。 　　1. 中医中药为什么要一棍子打死。 　　简单的概率计算，美国开发一个新药花费数年数十年，成本上亿，大批的高 学历、受过严格训练的专业人员参与其中，对各种自然界存在化学成份会放过吗？ 自然界现有的有效化学物质发现起来的难度超过合成化学物质时候，才会大规模 地兴起合成化学物质药物的研究。从中医的角度来说，一个人连基本的科学概念 都懂不起，基本上没有任何经济资源，真正发现有效药物配方的机率有多大？如 果不是零，也起码是极小概率事件。相对而言，把单兵作战、经济资源几乎没有 的不懂科学与物质基本原理与结构的中医先生与有极大财力支撑研究的庞大的科 学专业人员形成的团队相比较，前者发现一个药物或者治疗方案相对比后者研究 出来的药物与方案更好的可能性是多少？我认为是零概率，撑死了夸张也只是一 个极小概率事件。杞人忧天有多笨，那么认为中医中药不可全盘否定的人就有多 笨。 　　2. 中医中药为什么看上去有效。 　　学习西医的就应当明白医学的科学原理，医生基本上都是愈合过程的一个环 节，爱滋病为什么可怕，因为它破坏了人体自愈防预机制，当机体没有能力抵抗 疾病自愈的时候，医生即使是面对毒力在正常人不值一提的病菌时都无能为力， 医生只是各种自然机制的一个干涉因素。即使没有医生的干预，所有的疾病都有 一个发展过程，而且*大*部*分*会自愈，不能认识到疾病的自限性，无论是中医 还是西医，宣称自己是治愈了疾病都是可耻的，在医疗活动中，瞎猫碰到死耗子 是经常的事。 　　中医一半是无知（笨）的无意的骗子，另一半则是有意的骗子。中医骗术并 非独创，稍微增加点阅历就知道此类骗术通行全球，曰无中生有，无病给你诊断 一个病，然后“治”呀“治”，钱骗得差不多了，宣称治愈了事，西方国家倒推 100年，这类骗子层出不穷。 　　大量的中成药添加西药有效成份，借西医行骗，当然看上去有效。 　　不少人该看心理医生，心理性的问题可以表现为身体上的疾病，这些人的表 现是越贵的药越是有效，医生越是有名气越是有效，医生越是会吹越是有效。中 医的有效性大多数时候不注重客观证据，喜欢以讹传讹，以个案感觉说事儿。 　　3. 中药为什么无毒（副作用）。 　　当一个民族医学发展到一定阶段，尤其是其人口基数极大的时候，缺乏鉴别 有效药物的手段，这样的“医学”就会无所不包，从鸟毛到蚊子屎，从跳蚤腿到 人自己的排泄物，从无根水到日中三餐，全部都会赋于治疗价值。人的大便狗会 吃，说明并不是全然的无营养，人吃了有毒副作用的可能性是极小的。把食物类 的物质定为中药，还真难找出什么副作用来，但关键是大部分东西是完全没有任 何效果的，副作用就是骗你的钱。 　　正如上所述，中药的副作用被有意无意的中医骗子玩了摩术掩盖起来了：无 效吹有效——骗钱的副作用盖住了；良药苦口——上消化道不适的副作用盖住了； 多种少量——亏了人类的肝、肾、消化道自然而然地把相应的副作用盖住了；信 口雌黄——任何副作用在中医先生口中变成了中药有效的标志；认识不足——中 药极大地损伤胃肠肝肾，但在中药大量使用的地区也就缺乏对相关副作用的认识， 即使是主流医学里，白衣嫌犯罪犯类的医生多了，中药的副作用缺乏调查与了解。 　　4. 如何在临床中对待中医中药。 　　循证医学就是扩展有限理性中的理性：中医是一门缺德丧智的学问，要么故 意地骗别人，要么干脆连自己一起骗，道德上不主动与骗术割裂，都不可信；中 医中药有效的可能性即使有，也小到必须忽略；中医中药无效；中药有大量被掩 盖的毒副作用。所以临床医生要*态*度*鲜*明*地*反*对*中*医*中*药。 　　A：中医先生的诊断都必须要质疑批驳——抓住任何机会教育患者及其家属 认识中医诊断的虚假不可靠性 　　B：中医先生延误诊断与治疗的责任在有明确证据时要如实告之病人，协助 病人问责 　　C：要学会识别中药的毒副作用，有明确证据时要如实告诉病人，协助病人 问责 　　D：对中医中药所谓的“疗效”要懂得如何解释，对病人负有告知责任 　　E：对相信个案的病人，要收集中医中药无效尤其是有毒的个案——随意编 造又是可耻的了 　　F：不处可能害命有毒之方——医生乱用自己搞不懂的中药中成药是可耻的 　　G：警告患者远离中药中成药——要有能力列举在自己专业范围内潜在有害 及无效的中成药中药 　　H：要能够认识与诊断中药中毒，尤其是慢性中毒，并能采取治疗手段，自 己没有这个能力，一定要认识有这个能力的医生，将病人介绍转诊到专家那里去 　　5. 科学诚实地对待中医中药。 　　我对白衣咸饭提了八条建议，除了最后一条是讲精神指导，其它的都是如何 具体地实践，效颦的嘴饭硬是把每一条都拿来折腾了一番，多次叫白衣咸饭下岗， 真是愚不可及。科学不是校园里的辩论会，更不是战场上的争锋，即使你站在正 确的立场，也不给你妖魔化中医中药的权力。 　　中药成份众多，某些成份可能对胎儿有害，中药无效骗钱，以及不可中药保 胎讲的都是实实在在的行为指导，白衣咸饭不愿意动脑子，大可把寻正原话重复 给病人听，这三条建议给无知的嘴饭合并成一条，曰：“中药对孕妇及胎儿有 害”，你虽然选择了一个正确的立场，却是比白衣咸饭还要傻。产妇微热，有中 医行鸡子方，“用鸡卵三枚，白蜜一合和服”（见bangbu1996之本草笑话之鸡蛋， 没读过去新语丝立此存照中找罢），请问这嘴饭医生该中药对孕妇及胎儿各自害 在何处？你又有何种证据支持你的主张？懂不起科学的严谨性，这是傻妞医生刺 在脸上的刺青。 　　戳穿骗局的最佳利器是绝对的诚实，那是取信于人的基础，一个不学医的人 都会认识到白衣嘴饭无聊的夸张，你有几分可能让患者及其家属相信你？你的谎 言比中医还不如，那么你的反对中医之举唯一的可能性是把病人赶到中医那里去。 　　我建议白衣咸饭针对曾经服用过中药的孕妇增加随访监护，明确地反对正在 使用的中药与警告患者不再服用中药，结果东施嘴饭嘲笑我未能解决问题！他说 那病人早就把中药吃下去了，咋办？白衣咸饭也忧心忡忡，中药对胎儿的作用搞 不清楚，那我是不是要建议孕妇打胎？白衣咸饭把专业智商降到不足50，结果效 颦的只有20：效颦的套用嫌犯的逻辑就是这个中药一吃，吃了当然吐不出来，这 吃了中药的人还有用么？寻正再粗口一回，TMD这是什么货色，也敢称自己是医 生，谁当这类“医生”的病人，都有理由提刀砍他十回八回！ 　　一个临床轻而易举的问题，这些鸟“医生”在这里装模作样地头痛，你们除 了吓唬病人以外，究竟有没有一星半点的医学知识？人体吃中药一吃就吃坏了， 那咱们还用得着成天在这里教育你们这些不合格的医生么？把全天下的人都当傻 子啊？什么医学院毕业的？该把以前教授生理学、病理学、生物化学、以及大部 分专业老师弄来亮相，出个次品劣品你也好歹顾个外形嘛。 　　医学不是全知全能，医学是一门科学诚实的学问，不关乎立场，只关乎理性， 医生的作用就是寻求有限信息环境中的理性决策，中医中药一棍子打死，是一个 有效益的最佳决策，但这并不意味着可以牺牲玷污科学的诚实原则。普通人只要 有一个正确的立场就够了，而医生光有正确的立场却不懂得真理与科学，不懂得 医学决策原则与实践，跟没有正确的立场一样地可耻，没有资格称为医生。 (XYS20080410) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇