◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　现代医学在中国：病理当基础，为难众临床 　　白衣咸饭 　　看过小说《最后诊断 (The final diagnosis)》的人都有这样一个印象：科 尔曼医生与病理科主任皮尔逊的较量，好象是场权力斗争，对外行来说表现为外 科主任与病理科主任的较量，对内行来说则是该不该全面提高医院质量。从这本 小说中，无论是内行人还是外行人，我们都可以得知，病理科是医院一个很重要 的科室，对各临床科室水平的提高，起着至关重要的作用。一个医院，尤其是中 型以上的医院，如果病理科水平不高，则这个医院的临床水平也就一般。原因很 简单：病理诊断为最终诊断。一个连诊断都搞不清的医院，能祈求他能给你提供 高水平的服务？个人见解是妄想。白衣就上过这种当，有切身体会。 　　国内医学院把病理学分为病理解剖学和病理生理学两个教研室，采用两本教 材。作为讲解疾病发生发展过程的基础，病理学起着基础与临床的桥梁作用。本 人没有具体考证国内从什么时候起把病理当基础，但可以负责地说，病理变成 “基础”后，病理科在医院沦落为一个所谓的医技科室，不再受到重视，却是不 争的事实。老牌医学院一般都很重视病理学，如中山大学医学院当年就挖过同济 大学医学院的“墙脚”。老前辈病理学家梁伯强先生在上海同济把病理科搞得红 红火火，后来却被中山“挖”过去了，使得中山的病理一跃而上，后来与同济平 起平坐。由于师出同门，所以两家人一直亲如兄弟。但最近几年这两兄弟好象都 在走下坡路，不知道有没有对病理很熟悉的人，介绍一下国内病理学界新的牛人。 　　改革开放前多数医院的规模都很小，所以不专设病理科，有点手术标本就往 大学病理教研室一送，多数也没有什么大问题，那时候病理教研室也不知道什么 创收，全是免费阅片，只要有片子看，大家都高兴得很。但经过近30年的发展后， 现在一般的医院年手术量，多在5 000－10 000例之间，再加上活检，这个标本 量就大得惊人，当然不好再送人（免费病检）了，病理科的重要性也日益显现出 来。作为诊断的最后把关人，如果其误诊率仅0.1%，一年的误诊量也是一个很大 的数字。白衣工作过的X医院，就曾经发生过几起类似的例子。白衣并没有专修 过病理，但混学位时跟一位同学偷师不少，取材、制片、阅片多少懂一点。在这 家X医院工作5年，竟然怀疑过6起病理误诊，而且最后都得到他们自己或会诊教 授的纠正，平均每年误诊至少1例吧。估计没有被白衣发现的，加上其它科室没 有被发现的，应该还会更多。白衣只对不能解释临床现象的病例才申请复查，一 般的病例也都过去了。 　　妇产科对病理的依赖程度不是最高的，最高的是肿瘤和血液，最难看的病理 片子也不在妇产科，而是血液科、肿瘤科等，因此，白衣当年实习的医院血液科， 就一直是临床医师自己看血液涂片，自己发报告。白衣发现X医院病理科容易误 诊之后，就对院长建言，希望医院能不能重视一下病理。那时也是年少气盛，全 然不知道其中的厉害关系，不仅得罪了病理科主任，而且连带得罪了外科大主任， 因为他们是一家人。本来作为院长，对这些基本的东西应该有清醒的认识，哪知 这位院长原来是中医出身，听了白衣的建言之后反问“病理科也算重要科室，需 要发展？”听罢此话，白衣彻底晕了，后来坚决离开了那家医院。 　　到新单位后，白衣把这6例个案写成一篇评述文章，题目就叫做《临床医生 应该懂点病理知识》，寄往《中华医学杂志》。本来这种文章，登与不登，对白 衣毫无影响。也是白衣多事，发稿前给国内两位病理学界的老前辈修改。两位老 先生很认真地修改了稿子，连标点符号都不放过，其中一位的评论就有1000多字， 很是下了一番功夫。白衣发文时，故意在致谢中把这两位先生的名字以XXX代替， 告诉编辑如获得刊登，定会再告。可能杂志编辑觉得文章质量不够，就没有刊登， 但又不退稿，叫我登到他们的电子版上。最后被咸饭明言拒绝。有一女编辑三次 电话催促、游说，也没有改变我的主意。我并不觉得这篇文章有多好，只是觉得 把两位老先生的大名在致谢中挂到网上，多少有些不雅，有辱前辈的名声。最近 白衣把其中的几个例子，发到丁香园的有关板块上，给白衣积分不少，估计影响 力比当年登个电子版要大得多。 　　即便以国外一个主治医师的经历之要求来衡量国内的病理医师，国内的病理 医师也多少有些为难。例如苏黎世大学医院病理所住院医师申请主治医师资格， 就必须至少解剖300例尸检，1万例外检，而且还不能出错。在国内外检好办，但 要解剖300例尸检实在很难。本来三甲医院评审标准中规定尸检率必须在15%以上， 但据我所知，能做到这一条的医院，应该没有几家。怎么办？三甲刚开始评审时 白衣所在的医院，就把引产儿和新生儿尸检也算上。当时为了通过卫生部评审， 医院天天要我们送引产儿和新生儿尸检。那时引产儿和新生儿尸体家属多数都委 托医院处理，当时也没有什么知情同意权之说，所以才有了这么一个荒唐的举动。 不过评审一过，大家把这条也忘了，现在我就不知道还有哪家医院还天天送引产 儿和新生儿尸检。 　　病理学在国内不受重视，应该不止一天两天，积累的问题比较多。以教科书 为例，例如Koch四原则，应该在病理学中也强调一番，可是统编教科书中是放在 微生物学中总论中讲。那时对微生物一点概念都没有，对疾病更是一无所知，所 以没有一点印象。其实，在病理学教科书中表述这一原则，100个字绰绰有余， 但主编大人却偏偏舍不得多写几个字。微生物学中虽描写了这一原则，却又不是 重点，而且在这原则之后，还来一句“Koch 原则过分强调了病原体的作用，没 有考虑到机体的免疫能力”，好象人家错了似的。现在的医科毕业生到了临床， 好多把这条也忘了。白衣所在的大学也是一样，微生物学老师并不怎么强调，但 病理学教授在讲授结核病的病理机制时，多花了好多口舌，并强调这是必考题目， 白衣才记住了这几点。为什么前辈们编写病理学教科书时要删去这一节，本人不 知道，估计是暗想这几条破原则都100多年了，还有什么用处，所以干脆删了省 事。哪知5年前一场萨斯，让我们的洪院士在世人面前丢人现眼，德国人再次给 我们上课复习，那是后话。 　　病理科一般不直接与病人和家属打交道，所以病人和家属知道医院有个病理 科的还真不多。如果病理误诊了，多数也算在临床医生们的头上。当然知道病理 科医师水平深浅的医师大有人在，所以有些人在怀疑病理诊断时，往往会暗示家 属把片子借出来，到权威医院去会诊。问题是一旦会诊出来有出入，则又要接受 病人的投诉。由于国家把病理科收费标准定得奇低无比，偷懒也成了一项传统。 比如说一个器官切下来了，取几块组织做成蜡块，再切成几个sections来阅片？ 国内绝大多数医院是一个器官一个蜡块，切一张片子，看一张切片。还是以苏黎 世大学医院病理所为例，是一个器官5个蜡块，每个蜡块切5张片子。当然不是全 部染色，但都得留着，一旦常规的HE染色无法判断，马上使用特殊染色来确诊。 哪种方法的误诊率低，这里一幕了然。由于不受重视，所以物价局与卫生局在制 定病理标本的价格时，不是以是否能确诊来决定，而是以切片数量的多少来决定。 其实这也有好处，病理科本来应该可以多做几个切片，可多收点费用，既解决误 诊问题，又可以给自己带来一定的收入，但问题是物价局很伟大，规定一次手术 超过几张切片后就不得再收取费用。这样一来，病理科在医院就成了一个临床不 临床，医技不医技的科室。既不可以像临床医师那样有些额外收入，也不像超声、 检验和影像科那样可以靠仪器赚钱。这样的结果就是病理科的医师越来越少，愿 意做病理的医师更是要打着灯笼找。由于大家都知道病理科的钱是扣不起的，所 以病理科误诊之后，这个单往往由临床来买。因此，临床医师有时就处于两难境 地。说与不说，都得折磨自己的良心。 　　为了减少可能带来的误诊，有些地方的病理学会把阅片作为提高学术水平的 重点，每月甚至每半个月就来一次全市病理医师疑难病例大讨论。听说上海就是 这么做的，使白衣羡慕得不得了，恨不得马上就到这等风水宝地去做医生。不过， 现在互联网兴起后，使很多过去想都不敢想的事情变成了现实，如果真有什么疑 难杂症拿不准，放到网上当天就会有很多人来回答，犹如一次疑难病例大会诊。 　　有的医院病理科很绝，尽量跟临床医师们搞好关系，建议将所有标本都送个 冷冻病理，以求增加一点可怜的收入。临床医师也乐得做回好人，凡是择期手术， 无论恶性疾病的可能性有多低，都送一次冷冻病理。在妇产科因子宫肌瘤和子宫 内膜异位症而手术的患者不少，而这两种疾病伴有恶性的机会实在不高，但也统 统送一个。白衣所在的医院也不例外，开始很不习惯，后来同事们给我讲了这样 一个故事：有个患者因胃溃疡出血做了个急诊手术，术后病理诊断为胃癌。这在 过去也就罢了，可偏偏遇到新的《医疗事故处理条例》开始实施。患者因要开第 二刀再切点东西和淋巴而把医院告到法院，法院的判决很快下来：医院不仅得承 担该患者的所有治疗费用，还得另外“补偿”6万元。有了这样的例子，现在很 多医院都强调手术无论大小，都得送个冷冻病理。白衣听罢此事，真是无语。 　　不过，最近病理科人才行情看涨。前几年临床医师很抢手，很多医院都要花 高价挖人，现在几乎没有了，估计想回来搞临床的海龟们也郁闷得很。但近几年 病理学的学科带头人很吃香，好多医院的老主任退休了，还不得不发挥余热，要 找个新主任真是很难。这可能是那些当初从病理科走出去的同行们没有想到的。 由于病理科医师的培养周期很长，培养一个优秀的病理科专家，大学毕业后最起 码也得15年以上，所以我估计，以后的病理科专家只会越来越吃香。 (XYS20080129) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇