◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇   现代医学在中国:产科教授成工匠,助产士们该改行   白衣咸饭   无论是中医还是西方的近代医学之前,都没有产科学。在中国管分娩的是接 生婆,这当然算不上是一门学问,中医似乎也没有把分娩当回事,只有女科,好 像没有中医产科。在西方有些国家,产科甚至还不是医学的一部分,如德语中产 科学就叫做助产学(Geburtshilfe),与其它的医学分科是有一定区别的。只是 后来发明了消毒灭菌,发现了产辱感染中细菌的作用,产科才逐渐地与近代医学 逐渐融合,最终成为现代医学的一部分。医学中的一切基本理论如解剖、组织学 和胚胎学、微生物学、病理生理学、输血学也逐渐进入产科领域。所以有人认为 妇产科是从现代医学分科化过程中第一个从医学中分出来的专科。   从古老文明的角度讲,世界上肯定是先有生孩子然后才有助产。到过维也纳 的人会发现,有个广场上有个巨大的雕塑,就是一个妇女在生孩子,胎头已经娩 出,产科医生单腿跪下接生的情景,母性的伟大与痛苦,铸就在一起,令人印象 深刻,丝毫没有一点黄色的意思。前面已经提及,自然状态下产妇在没有医生帮 助的情况下的自然死亡率是1.5%。国内的网上还可以查到,西藏59年以前的产妇 自然死亡率高达5 500/10万,现在是300多,成绩很大。不过西藏妇女死于自然 分娩的几率也太高了点,是统计错误还是那里的高原缺氧导致心脏病比较多,白 衣不知道,也没有见到学术界对此进行讨论,所以大家别发问,问我也不知道。 如果我身体好的话,还真想到那里去看看,看高原状态下的产妇合并心脏病是不 是比平原高很多。   这个1.5%的死亡机会,看起来好象很低,但因为人不止生一个孩子,所以累 计起来计算又很高很恐怖。所以,有些地方谚语曰“生孩子,生孩子,一脚在床 上,一脚进棺材”,大概就是指分娩的危险了。早期到中国的传教士和修女,很 多人以从事看护和助产为主,真正行医的并不多。后来现代医学教育逐步走上正 轨,作为现代医学教育的一部分,单独的助产学或先或后成为护士学校的一部分。 据我所知,在现在中国就没有一间单独教授助产士的学校。   由于考核一个国家卫生水平的主要指标中,与产科有关的就有两个:孕产妇 死亡率和围生儿死亡率,所以国家专门出台了《母婴保健法》,这个在前面已经 专门谈过了。从这一点看,国家对母婴保健这块还是很重视的。但要达到发达国 家的产妇死亡率2/10万,就比较难。至于围生儿死亡率,6/‰算很先进的水平, 这在北京上海的某些大医院也早已不是什么问题,比美国的某些州还好一点。为 了达标,卫生局专门成立有妇幼卫生处,管理各妇幼保健机构或综合性医院的妇 产科。这对其它任何科室都是没有的事。   前帖《简介国内孕产妇死亡的讨论制度》对妇幼卫生的行业质量管理做了一 些介绍。“孕产妇死亡讨论”是行业内的一种通俗说法,真正的说法叫做“孕产 妇质量管理讨论会”,讨论内容除了孕产妇死亡外,还有衡量产科质量的其它指 标,如产后大出血发生率,剖宫产率,会阴侧切率,围生儿死亡率,新生儿畸形 率(出生缺陷),新生儿破伤风发生率等,林林总总,好大一张表,每个产科都 有一个本子,专门登记填写这些东西。据我所知,这是做假最少的一张报表。因 为对医务人员的处理基本上与这张表无关,而隐瞒不报查出来了的处罚又很重, 所以可信度非常高。   由于这种讨论,或多或少地夹杂有一些利益因素,所以对产科医生的行医方 式就产生了一定影响。为了降低孕产妇死亡率,为了降低新生儿窒息率,为了提 高围生儿存活率等等,传统的经阴道分娩就逐渐被忽视,而代之以剖宫产。按照 国际上的先进标准,一般经阴道分娩的几率保持在87.5%左右,是比较好的,这 样无论大人还是新生儿,并发症最少,孕产妇死亡率最低。换句话说,就是剖宫 产率应该在12.5%左右。过低的话,会使一些产科并发症升高,如宫缩乏力引起 产后大出血,产程过长引起新生儿窒息甚至死亡,还有膀胱阴道瘘、阴道直肠瘘 等等。尤其是后两种,几乎就是没有助产的专一并发症。现在年轻的医生们几乎 都没有见到过。而过高的话,尤其是超过了一定的限度,则对母婴的伤害又开始 增加。   为了避免阴道分娩的并发症,尤其是在拿不准的时候,医生们就使出自己的 拿手锏:剖宫产。在80年代末期90年代初期,白衣那时候还是一个小小医生,有 一个月剖宫产率上升到15%,科主任、老科主任都来参加讨论,质问“质量下降 得怎么这么快?”搞得决定剖宫产最多的两位主治医师和一位总住院医师灰头土 脸,好长时间抬不起头来。那时候虽然没有什么被诉讼一说,但大家还是怕出问 题。   到了90年代中期,“发嗲”逐渐成为一种时髦。先是一些家境条件较好的孕 产妇,后是一些白领或比较娇贵的独生女,都因为怕痛而不愿意生孩子。这也好 理解,在疼痛的十级分类中,分娩之痛定为十级,我们男人们没有体会,而女士 们一定有刻骨铭心的感受。为了解决这个问题,请求医生做剖宫产就有了市场。 对于这样的要求,产科主任们开始还感到比较别扭或为难,一是怕引起不必要的 麻烦,二是怕引起示范效应,所以做起来都偷偷摸摸。至于手术指征,一般写 “相对头盆不称”。但这样一来,没有晋升的医生不干了,相对头盆不称太多, 统计起剖宫产原因来,怎么办?以后怎么写文章?后来大家群策群力,都写上: 社会因素。现在写社会因素而行剖宫产,已经是很正大光明的事情了。   另外,先是在广东福建沿海一带,后来是在城市的富裕人群中,信迷信的人 多了起来,生孩子要选时辰。因此,剖宫产也就成了不二法门。这样,找关系, 开后门,行贿等五花八门的手段,都用上了。目的只有一个:要在选定的时辰内 生出来。生怕时辰一过,这未来的President可能就是别人的了,所以在迷信的 地方对医生、麻醉师都很恭敬。由于国人目前都想发财、升官,所以到了每月的 8号、18号和28号,不管是阳历也好,阴历也罢,那简直就是产科医生的灾难。 大家都挤在一天中生,从早忙到晚。提前1天2天算好的,最多的竟然想提前20天! 这样一来,城市妇女的剖宫产率在94年-96年的时候就上升到25%左右。当时世 界卫生组织为了推广母乳喂养,搞了个什么“爱婴医院”工程(以后细说它的罪 状),中国政府承诺的剖宫产率就定在25%,超过了就得不到那块破铜牌。   及至到了98年,有关医疗事故的讨论一浪高过一浪。大家都认为产科生孩子 有什么了不起的,没有医生自己都会生出来,几千年几万年不都是这样过来了? 所以妇产科尤其是产科的医疗纠纷就特别多,这似乎与美国一样。在有关新生儿 损伤、孕产妇死亡的医疗纠纷审理中,尤其是经阴道分娩所引起的新生儿损伤, 法院无一例外地将没有选择做剖宫产作为医生诊治失误的理由,医学鉴定也都说 “怎么没有选择剖宫产”或“怎么没有早点做剖宫产”?所以,现在年轻点的医 生,好多人已经不知道什么情况下应该做剖宫产,什么情况下不应该做剖宫产。 最搞笑的是,前不久有个工作了2年多的医生还问我,一个1.52米高的孕妇,骨 盆好象有点狭窄。是不是可以不试产而直接剖宫产?我问出口横径多大,她竟然 不知道出口横径该怎么量,更不知道出口横径过短的妇女根本就不能试产。   举证责任倒置施行之后,即使最保守、最强调手术指征的产科学教授,也不 敢再坚持自己的所谓原则,这样,剖宫产率就再次为现代医学在中国攀登了一个 数字高峰:60%-90%。尤其是大医院、名医院,名誉和官司都输不起啊,所以他 们的剖宫产率特别高,反到是一些级别较低的医院,因为农村人口多,生二胎的 多,剖宫产率还低一些。白衣所在的医院是家平民医院,来白衣这里生二胎的人 络绎不绝,所以我这里的剖宫产率现在还可以维持在33%(07年资料)。即便如 此,在我的科室里,80%的年轻主治医师不会接臀位,副主任医师不敢拉枕后位 出口产钳。前不久有个胎方位为枕后位的病人,宫口已经开全,胎心已经很差, 医生还想去做剖腹产。那天产科主任不在,白衣去拉了一个后位产钳,5分钟后 胎儿就出来了。引得全体产科医生和助产士围观,把我当耍猴似的。拉出来一看, 原来是脐带绕颈导致胎心变慢。如果把这类病人也拉去做剖腹产,诉讼的风险当 然较小,但对胎儿来说,这半小时的时间(从准备、接病人到手术室打麻醉、消 毒后剖出来,一般要半小时),足以使胎儿的大脑发生永久性损伤。术后一位老 助产士对我说,至少有6年时间没见人拉过枕后位产钳了。   由于剖宫产的兴旺发达,剖宫产率居高不下,所以助产士们的工作就轻松了 许多。从科学的意义上说,我觉得产科学作为一门学问在中国大陆已经基本死亡。 为什么?因为高明的产科医生应该是将难产转变为平产,庸医才将平产处理成难 产。剖宫产、吸引器或产钳助产虽然都属于难产,但难的程度不一样,产妇产后 休息的时间国家规定的就不一样。现在的产科医生已经不善于处理产科,一遇到 问题就剖剖剖,所以我说“产科学已经死亡”。有次开学术会议,遇到一个产科 学教授、博导,也是我的朋友,我就半开玩笑半认真地对她说 “中国已经没有 产科学,你还做产科教授,不快点转行?”她先是一愣,而后也只得苦笑一下。 鉴于有些医院90%的孕产妇都是剖宫产,所以我建议所有的助产士都可以改行。 (XYS20080124) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇