◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 现代医学在中国：统计数据要细看 职责分明需讲明 ――谈谈孕产妇的主要死因并与寻正商榷 白衣咸饭 　　看了寻正兄的《中国医疗改革任重而道远——拿稳心中的天平（2）母婴死 亡率》，感慨良多，寻正兄最近的文风的确被一群白衣们逼得改了不少，而且还 做了道歉。其实，道歉没有必要，改了就好。看你的文字的人多了，是对你辛勤 劳动的肯定，不知寻兄是否也持有这样的观点。 　　不过，看了寻正的这篇文章后，我想谈谈中国孕产妇死亡的主要原因。在此 之前，给寻兄提点小意见，就是寻兄的数据也好，观点也罢，有很多翻译的痕迹。 尤其是涉及到几个医学术语的翻译，建议寻兄还是以国内绝大多数医师们使用的 为准。否则，虾米级的医生看不懂，非学医的人士更不明白。下面，先把这几个 名词告诉寻兄一下，国内现在最常用的是什么。 寻译 国内术语 产褥热 产褥感染 氯化石灰水 石炭酸 孕娠 妊娠 孕高症（病） 妊娠高血压综合征，简称妊高征 异位孕娠 异位妊娠，俗称宫外孕 栓塞 羊水栓塞 SIDS（突发婴儿死亡综合症） 婴儿猝死综合征 产妇并发症 ？是不是指合并心脏病、肝炎等？ RDS（呼吸困难综合症） 呼吸窘迫综合征 胎盘意外 ？是不是“前置胎盘或胎盘卒中” 　　虽然有以上一些译法上的异同，但这篇文章总体上讲是不错的，为我这种懒 人提供了美日两国的母婴死亡率。对于国内的统计数据，寻兄不加分析地引用， 恐怕会上当不浅，所以咸饭站出来，想说几句，但绝对不是想跟你顶牛，再引起 一场口水之争。因为这些术语基本上都是妇产科的专业名词，所以翻译不准，在 所难免。不过，寻兄干过外科，也是“西医”出生，将石炭酸译成氯化石灰水， 似乎有点不妥。外科医生切阑尾是最基本的训练，阑尾切下来后，有个步骤就是 要把留在盲肠上的阑尾根部用石炭酸消毒一次，再用酒精消毒一次，最后用生理 盐水把创面洗一次。这三支棉签是依次由护士递上来的，俗称“三支香”。然后 才将阑尾根部使用荷包缝合包起来。虽然国内医院的传统、风格不一，但这个消 毒阑尾根部的方法好象各地都差不多（最近几年有改用电刀或碘复消毒的，更简 单了）。寻兄把外科的这点东西都忘记了，是不是忘记得太多了点？ 　　对于国内孕产妇死亡率和婴幼儿死亡率，我说过是数据造假中假得最少的一 个。尽管如此，我们还是不能完全相信。为什么？因为有的省为了抓计划生育， 把因为第二胎或偷生而死在家中的人，文件明确要求不计算在内。在以10万为分 母的统计方法中，只要漏掉一个，这个最后的率的变化就很大了。第二个原因是 有些孕产妇在地下接生婆那里去偷生，引起死亡的例子也时有所闻。有的地方按 照《母婴保护法》去调查过，但也有查不出来的时候。非法接生的人把一笔钱给 了死者家属，家属也不知道要报警，以为自己命不好，所以接到钱之后，反而为 非法接生婆辩护。咸饭也听说过这种事情。 　　寻兄可能上的是卫生部网站或WHO网站，官方的东西我们当然要信，但要保 持一定的警惕。在孕产妇死亡率方面，上海07年的死亡率已经与美国接近，为 11/10万，但与欧洲的2/10万还相差很远。比较发达的城市（地区级或以上）基 本上处于10－20/10万之间 （http://www.people.com.cn/GB/paper464/560/60751.html ）。但农村人口、 城市的非医保人口，大约在36－50/10万左右。北京市所谓的流动人口的孕产妇 死亡率就是常驻人口的3－5倍，我对这个数据毫不怀疑，但这个数据还是使我非 常吃惊，因为这个差别之大，已经大大地高于全国平均水平 （http://news.qq.com/a/20070621/003132.htm ）。因此，使用一元化社会的 分析方法，分析一个二元化社会的卫生状况，做结论时还得给自己留一手。愚以 为，在比较这方面的数据时，最好采用南非的数据（如果有的话），因为世界上 因人为因素导致一个社会呈现出明显的二元结构的，只有我们两家。前者是种族 隔离，后者是户口政策，造成了这样两个泾渭分明的二元结构国家。 　　看卫生部的数据，我觉得还不如看各省的数据。后者要稍微准确一些。如果 以我“阴暗的”心理估计，部里会不会把各省市自治区的孕产妇死亡率一加，再 除以32，也说不定。国内的公务员入门考试，考题很多就是从小学奥数三年级题 库中抽取的。这句话我以前好象提及过，是个考过公务员的人告诉我的，所以你 千万别把这些人的水平看得多么的高。在记者的报道中，还有说西藏的孕产妇死 亡率在59年前达到过5000/10万甚至5500/10万的，你信不信？我是将信将疑。因 为全世界的孕产妇死亡率在自然状态下（无任何医疗措施）都在1500/10万左右。 藏人的孕产妇死亡率这么高，可能与高原性心脏病发生率高有关，但我没有亲身 体会。即使现在在西藏实行了全部免费的医疗政策，其孕产妇死亡率还在200/10 万以上，真是一个很吓人的数字（百度一下有好几篇这样的报道，恕不一一列 举）。 　　在孕产妇死亡原因中，目前国内依次排列还是产后出血、妊娠合并心脏病、 妊娠高血压综合征和产褥感染。下面我来一一分析一下，看医生行为不当的占多 少，政府领导不力的占多少，老百姓自己观念没改变或改变得太多的占多少。 　　首先分析产后出血。国内产后出血占孕产妇死亡原因的一半以上，导致产后 出血的原因主要有子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘胎膜残留和产伤。前面已经几 次提及子宫收缩乏力抢救过程中，要使用强有力的子宫收缩药。第一个药是缩宫 素（以前叫催产素），这个药价格十分低廉，应用也十分广泛，但效果一半，不 如接下来介绍的两种。第二个药应该是麦角新碱，以前每支在0.6元左右，但因 为发改委一直不准涨价，最后安乐死了，全国再也找不到一支。如果这个药还有 供应的话，有很多孕产妇应该不致于死亡。第三个药是前列腺素类，价格从十几 块钱1粒的卡孕栓（国产）到600元一支的进口药欣母沛，市面上现在都有了。但 像欣母沛这样的药，因为太贵，往往不作为预防用药，只能用于治疗之用，也就 是有了出血之后才会用，估计很多农村产妇也用不起。在咸饭所在的所谓发达地 区也是如此。其次，几乎所有的产妇出血最后都会导致消耗性出血病（国内仍然 称为DIC,即弥漫性血管内出血）。这个抢救过程中，需要使用的（人血浆）纤维 蛋白原，国内早已不再生产。我前不久在这里提及过浙江省的医生们口袋里还有 一点存货，前几天在网络上又看到黑龙江省和吉林省的医生们为这个药再次上演 了一场爱心大接力 （http://www.wccdaily.com.cn/new/html/hxdsb/20080310/hxdsb115055.html ）。这类问题，也算到医生们头上，恐怕难以叫白衣们心服口服。现在国内不容 许单采血浆（因为HIV的关系），但老百姓又不去义务献血，叫医生们有什么办 法？产后出血按理说也不是不治之症，但问题是医生有时候束手无策，因为血库 里根本“没粮”。产妇出血往往是没有办法预计的，所以都是急诊。《献血法》 第十五条第二句话是“为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依 照本法规定，确保采血用血安全”。云南省昆明市东川区人民医院妇产科卢新华 医生比较倒霉，她于05年6月8日见病人大出血，患者又是稀有血型AB型，在请示 区卫生局、得到批准后就自己献出了200 mL鲜血，使病人转危为安。这等好事， 不仅没有受到表扬，而且其所在医院还被云南省卫生厅法监处认定为私自采血， 罚款6万。从纯粹的医学角度出发，在孕产妇合并大出血尤其是消耗性出血病早 期，输入陈旧性血液只会加重病情，“消耗”掉更多的凝血因子，最好输入含有 大量凝血因子的新鲜血液或血浆。这个卢医生不仅认识到了这个问题，而且抽出 了自己新鲜而又稀有的血液，按理说是位徳艺双馨的好医生，可是不仅没有得到 表扬，所在医院还被罚款。我不想说谁对谁错，只想问一句，如此情况在美国会 不会罚款？ （http://news.xinhuanet.com/health/2005-08/24/content_3395943.htm ）所 以我说，凡是无端指责中国医生缺心少肝的伪道学家们，首先请你们扪扪自己的 心窝，那个跳动的东西，还是不是长在人的身上？另外，中医把人体的血液与所 谓的气血、元气联系起来，导致中医盛行的某些省份长期缺血，尤以广东省为甚。 常常是到了没有血液的时候，就要求附近的部队、大学师生赶快“义务”献血。 当然，深圳和珠三角是个例外，主要是因为那里的“外省仔”太多。粤籍朋友们 看了本帖，请你们先别骂我，首先在自己的同胞中宣扬几场义务献血的好处，再 来拍砖。 　　导致产后出血的胎盘残留与产伤，均与医师和助产士操作水平有关。抢救及 时，应该不会引起死亡，因为这两个原因所致的产后出血，比较容易制止。而前 置胎盘这个病，病人应该负责一半。因为这是受精卵着床部位不对所致。为什么 要负一半的责任？因为现在很多女孩把流产当成了家常便饭。“助人为乐”之前 不太愿意使用保护措施，出了问题才想起来可以做人工流产。无论是传统的人流 还是现在的药流，对今后的妊娠都会产生影响。前置胎盘就是这所受到的影响之 一，所以我说患者应该负责一半。这是中国的国情，离开了这个国情，一切免谈。 说到这里，多加一句，有些女人死于男人嫖娼。先在外面嫖，然后回家把病传给 另一半，导致最近几年异位妊娠发生率飙升。咸饭刚做医生时，宫内妊娠与异位 妊娠之比大约是250：1，而现在早已超过了50：1，前后也就20年左右的时间。 异位妊娠也是导致孕产妇死亡的原因之一，不过现在在国内不是主要死因。很多 人在第一时间到医院看病后，避免了异位妊娠病灶破裂大出血甚至死亡。 　　其次，我们再来分析妊娠合并心脏病。这是妇产科医师的责任，还是内科医 师的责任？我们先且不管。要管这等事情的，应该是最基层的医生，现在流行的 说法是社区医生。妊娠对一般的轻微的心脏病患者并无影响，但严重的心脏病， 很多人以为医生很神气，可以救两命。其实不然。如果在妊娠之初医生就发现了 这个问题，问题也不大，流产、中期妊娠剖宫取胎都可以解决，咸饭就亲自干过 几次这类“杀人”的勾当。但问题是中国人没有早早看医生的习惯。现在我们还 需要大力宣扬，妊娠之后马上找医生看看。很多人给予不屑，“我好好的，看什 么医生，脑子有毛病啊？”殊不知这样就埋下了丢命的隐患。至于妊娠期间才出 现的心脏病，其实很少，最多见的是围生期心肌炎（病），多数因普通感冒而产 生，所以医生建议，所有在妊娠前后得过普通感冒的患者，应该对此予以重视， 千万不要小瞧了这个普通感冒。至于李丽云这样的例子，现在的中国，据我所知， 应该属于极端。即使在我老家比较贫穷的农村，吃不饱的人也几乎没有了。当然， 城市中像李丽云这样的边缘人群，可能还有，只是我们很少把目光投向他们。 　　第三位死因是妊娠高血压综合征，这个病的病因现在可以说还不是很清楚， 这个病的治疗有时也很难。得了妊高征之后，是不是一定会引起死亡？这就涉及 到医患双方的智慧、水平和勇敢。咸饭在工作中不止一次地被下级医生叫去，不 是去交代怎么处理病情，而是他们要我利用“专家”的头衔和威望，去跟病人交 谈，很多人以为妊娠不会有什么问题，所以住上一天甚至几个小时就要走，其中 妊高征的患者几乎占了一半。“我没有什么病，全是你们医院想骗钱”。这恐怕 是所有产科医生们在类似情况下听到得最多的一句话，如果有哪位妇产科医生没 有听习惯，可以站出来，反驳我一番。虽然妊高征这病有时很凶险，但也并非不 治之症。引起死亡主要是妊高征合并了心脏病、颅内出血，或者发展成子痫、或 引起胎盘早剥所致的大出血。《母婴保护法》颁布之后，很多省市还装模作样地 弄了个《实施细则》，但就是没有规定孕产妇产前检查的费用由谁买单。为此昨 天鄙人在帖子里，大大地把高强同志损了一番。希望高同志能从300多亿的盈余 中，拿出78亿来（以全国每年2600万新生儿计算，每个母亲产前检查费用平均 300元足够，共计78亿）,给每个孕产妇免费产前检查5次。只要做到了这样，孕 产妇死亡率可以下降一半以上。预防重于治疗，大家都会讲。可是到了要做事的 时候，怎么就不知道该怎么办？ 　　第四位死因才是产褥感染。寻正说得不错，Jessica Palmer在中国应该不会 死亡，但我要说，要看Jessica Palmer住在中国的什么地方。如果住在我前天提 及的四川阿坝自治州下面的某县，那里只有两种抗生素，我也不排除她会死于感 染。至于其它原因引起的孕产妇死亡，如脑血管畸形突发颅内出血，合并爆发性 肝炎等，我想在哪个国家都一样。当然，肝炎中的戊型肝炎有点不一样。对正常 人几乎没有什么大的影响，但很容易引起孕产妇死亡。这个家伙曾经在我国的新 疆流行过一次，死亡的几乎全部是孕产妇。 　　至于婴幼儿死亡率，我只讲三点，第一，寻正兄研究的到底是围生儿死亡率、 新生儿死亡率还是婴儿死亡率？围生儿指从妊娠满28周起到新生儿出生后一周， 其死亡率的高低，主要反应一个国家的产科/新生儿科质量，但以产科为主；新 生儿指从出生之时起到满28天止，其死亡率是体现产科/新生儿科质量。而婴儿 死亡率指从出生到满一周岁为止，体现的除了上面的两个科室质量外，更主要的 还有儿科质量。三个数字在国内外文献中常常被混淆，所以稍不留神就走样。咸 饭所在的医院07年出生新生儿3980个，也可以算一个较大的样本了，新生儿死亡 率还不到4‰，我想，其它很多地方也应该一样。第二，婴儿猝死综合征往往发 生在出生后1月起到满1岁的幼儿，没有任何原因的突然死亡。因此，这个病一般 不算在新生儿死亡率之内，应算在婴儿死亡率内。但这个病在华人中很罕见，世 界上都在研究这个问题，为什么华人的婴儿没有婴儿猝死综合征，可能与我们习 惯于把孩子仰卧有关。第三，现在的男婴女婴死亡率不一样。很多人把男女比例 失调的原因归结为人工流产（其实主要指引产）。事实部分如此，如个别害群之 马私自买个手提超声机给孕产妇做性别检查，但更多的原因是，少数家长在女婴 患病之后，顺其自然，根本就不到医院看医生，导致男婴女婴死亡率不一样。这 种现象与经济有没有关系，我不敢讲，因为即使发达了，也还会有人这样干。这 个问题，从分析死亡的角度似乎有点难，但从分析脑瘫的男女比例就好理解了。 我虽然不做产科，但曾经代过几次产前咨询的班。发现带脑瘫儿来咨询的家长， 全部是男孩，没有一个女孩，所以我突发了这个奇想。至于其它原因，本人了解 不多，希望嘴饭来回答。 　　好了，不多讲了。说不顶牛又把兄弟“顶”了一次。个人觉得只有分清了谁 的责任，才可以从什么地方入手，解决问题。无限夸大医师的作用，恰恰使很多 人失算。我当然不是说中国医师的水平已经在世界的平均水平之上，但可以这样 讲，在临床水平（注意是临床而非基础）方面，相差应该不算太远。这在大城市 和沿海地区尤其如此。 (XYS20080316) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇