◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇ 　　谈肠道病毒感染 　　白衣咸饭 　　作为妇产科医生，写肠道病毒感染，还是很吃力的。这不比谈自己的专业， 即使信口开河，也错不到哪里去。当然，如果把“鉴别诊断”搞成“差异性诊 断”，给大家紧张的神经添点笑料，也蛮好。但要在临床上如此随心所欲，想在 千奇百怪的临床表现中，在几十种可能中，把那个致命的“唯一”找出来，并非 易事。行医如薄冰之旅，首诊如绝壁攀崖。或误人性命，或误己终生。对于EV71 型病毒感染，我本不想说什么。疫情当头，错了造成大家误解，贻误患者治疗， 无异于犯罪。看了阜阳市委副书记在媒体面前诉苦邀功，一时心血来潮，才写下 那些文字。本来不想再写，但稻草人说看了我的两篇文章（见稻草人：再与网友 探讨疫情控制 http://xys.dxiong.com/xys/ebooks/others/science/dajia9/fuyang7.txt）， 估计他把嘴饭当咸饭，两篇文章一起算，所以想再说几句。白衣嘴饭是儿科医生， 从临床角度发表的文章，已经非常专业（见白衣嘴饭：对防治手足口病的一些看 法http://xys.dxiong.com/xys/ebooks/others/science/dajia9/fuyang5.txt）。 稻草人说看了“白衣咸饭的两篇文章”，显属笔误，却像买了个“期货”，作为 供货方，我就再谈一次，算是“交割”。班门弄斧，很容易出洋相，切望内行指 教，外行包涵。 　　EV71型属于肠道病毒的一种。肠道病毒的类型很多，如大名鼎鼎、引起小儿 麻痹症的脊髓灰质炎病毒，就属于肠道病毒家族的一个成员，分I-III型。由于 脊灰减毒活疫苗的广泛使用，我国在1999年后已无脊灰新发病例。有些国家还有 脊灰，世界卫生组织把原希望于2000年消灭的脊灰，“推迟”到2008。脊灰能否 在今年成为天花第二，技术上没有任何障碍，只与战乱、贫穷和社会组织结构有 关，是个社会问题。 　　柯萨奇病毒(Coxsackie virus) 和埃可病毒(ECHO virus, Enteric cytopathogenic human orphan virus) 是肠道病毒的另外两大类型，前者有A组 1－24型，B组1－6型。后者有34个血清型。一共67种，1969年后发现的称为新肠 道病毒68、69、70、71型。这次肆虐的是71型。我们对这个病毒不熟悉，但对其 兄EV70很熟悉：引起急性出血性结膜炎，“大名鼎鼎、童叟无欺”，相信很多人 都得过。 　　肠道病毒主要感染婴幼儿或儿童。新生儿虽然有从母体获得的抵抗某些疾病 的IgG抗体，但这种免疫力对肠道病毒是不完善的。如果有哪位产妇是病毒携带 者，可以把这类病毒传染给免疫力低下的新生儿。一旦发生，后果极其严重。前 文已提及，这里再强调一次，国内在90年代，曾经发生过几次教训深刻的新生儿 室交叉感染，严重者半数以上新生儿夭亡，震惊业界。如果某医院发生新生儿交 叉感染，制止感染继续蔓延的唯一途径是关闭产房和新生儿室。这次EV71型发生 后，我就很担心新生儿室出问题，肠道病毒很容易引起产科新生儿室的交叉感染。 顺便把这个问题提出来，是希望看到本文的同行们提高警惕。 　　肠道病毒进入人体后，先在入侵部位（小肠、咽喉部）的上皮细胞和附近淋 巴组织内繁殖，达到一定程度后进入血液，形成第一次病毒血症，但这时患者可 以没有症状或仅有很轻微的症状。病毒随血流进入到各靶器官、组织后，在其中 继续繁殖，导致组织、细胞发生损害，到了一定的程度，细胞大量破坏，释放出 大量病毒，再次进入血液，形成第二次病毒血症，使得各种靶细胞再次遭受更多 病毒的侵害。在第二次病毒血症期间，病人会产生临床症状。 　　病毒进入细胞后，在细胞内复制、繁殖，并产生一种抑制细胞DNA与蛋白质 合成的抑制因子，从而导致细胞破坏。当病情进展到一定时期后，宿主的免疫应 答会在疾病的发生发展中起作用，使某些病人感染后病情长期迁延不愈。肠道病 毒虽然名字叫肠道病毒，但实际上很容易损害心肌细胞，引起病毒性心肌炎。此 外，还可以损害中枢神经系统，有点类似脊髓灰质炎病毒所致的损害，临床上称 为 “类脊髓灰质炎”，但实际上不是“脊灰”。前不久有人在新语丝说在农村 发生的小儿突然瘫痪，后来完全治好的病例，很可能就属于这种情况。那时候咸 饭身陷 “中医门”，不好意思开口，所以沉默。现在说出来，加深一下大家的 理解。 　　肠道病毒也可以选择性地侵犯某些神经细胞，直接导致这些细胞的损害或完 全破坏这些细胞。如侵犯了脊髓前角细胞，就引起下运动神经元性瘫痪。据报道， 这次EV71感染小儿后，死亡病例都是“肺炎”，还说患儿死于急性右心衰，与以 前的急性左心衰导致的死亡机理不一样。但这些都是临床诊断，没有看到病理学 家对患儿尸检的报告，所以只能猜了。 　　肠道病毒中的柯萨奇病毒和埃可病毒引起的无菌性脑炎、脑膜炎，曾在世界 各地引起过多次流行。柯萨奇病毒中的B2～5型常引起急性心肌炎和心包炎，较 年长儿童病变以心肌病变为主，但新生儿和婴幼儿则以心包炎为主。多为散发， 但也可以暴发。如患儿突然拒食、发热、呕吐、阵咳、苍白、发绀、呼吸困难、 轻度黄疸等，有时真的很难与肺炎鉴别。由于有的患儿同时合并了脑炎，有嗜睡、 抽搐、前囟饱满或突出，以及脑脊液中淋巴细胞增多等，形成所谓的脑-心肌炎 综合征。有时脑炎心肌炎难以鉴别，使人仅仅考虑脑膜脑炎，从而产生误诊。死 亡病例多在发病后1周内发生，暴发型病例也可以在24小时内出现。在产科新生 儿病房发生的重型暴发流行时，患儿病情凶险，常在数日、数周内有大批患儿死 亡。 　　夏季来了，小孩子们很容易产生腹泻。这个腹泻也与埃可病毒有关。但这些 肠道病毒引起的腹泻一般都比较轻，埃可病毒22型在新生儿室暴发流行时，发现 患儿还有坏死性肠炎。此外，埃可病毒还引起出血-肝炎综合征，是种很严重的 类型，患儿表现为嗜睡、饮奶少和进行性黄疸。由于这些症状没有特异性，与败 血症差不多，所以有 时候 医师会给患儿注射抗生素，病情反而会在1～2天内很 快恶化，黄疸进行性加深，产生DIC，出现急性肝、肾功能衰竭和全身抽搐。即 使治疗得当，也会有50～60%的患儿死亡。 　　其实，绝大多数肠道病毒感染主要以散发为主，诊断上反而较难，但在流行 期间，病因一旦明确，诊断反而较易。在流行区域和流行期间，出现了相同的症 状、相同的体征，就要怀疑同一病原体感染。我没有使用手－口－足病这个名称， 就是觉得这样容易引起误解。今天我在本医院局域网上发现有3个版本的培训资 料，其中有个资料说以前的手－足－口病主要由柯萨奇病毒16型引起，现在基本 上都是由EV71引起。我对此深表怀疑，因为病因学诊断在国内大部分医院并没有 真正建立起来。果真报纸上这几天公布的新发病例中，有些没有查出EV71。广东 有那么多病例，确诊由EV71引起的只有33例。 　　肠道病毒有个不好的特性，就是感染后很少产生交叉免疫。因此，感染了这 个类型的肠道病毒，下次还可以感染那个类型的肠道病毒。这与天花和牛痘不同。 不过，这次EV71似乎只感染5岁以下的儿童，可能与5岁以上儿童体内的免疫机制 有关，或者5岁以上儿童曾经获得了一定的抗体。这是我猜测，没有什么科学依 据。 　　这次EV71感染事件中，安徽省和卫生部重复了上次萨斯期间的错误，所以大 家很生气。如果早期采取得力措施，结果会事半功倍；但这次疫情早期，当局不 仅没有把真相告诉群众，反而再次掩盖真相、公然撒谎，结果事倍功半。专家们 在实验室埋头苦干，查找病原体，却没把最重要的防治手段交给大家，失去最佳 的控制时机。现在又走向另一个极端，把所有的“手－足－口病”捏合在一起， 引起更大恐慌。更不可思议地是，局域网上的培训资料中，虽3个版本都要求孩 子们洗手，却没有一个版本说该如何洗手。哈哈，本人前不久写了个“洗手”， 算歪打正着。如果当局能对疫区的重点机构下发一些廉价的消毒液，告诉他们如 何洗手，是不是更好？ 　　作为医生，我们看病之外，有责任把知识交给公众，回报社会。只有这样， 才能让大家获得知识，在疫情高峰也别产生恐慌。EV71今后还将与我们为伴，短 期内不可能消灭。提高警惕，避免大规模的流行，减少死亡病例的发生，才是根 本。治疗肠道病毒感染并没有什么特效药，主要是限制患儿活动，以免加重患儿 心脏负担；对症治疗和支持疗法。这方面我实在是没有经验，说出来也是照本宣 科，搞不好就贻笑大方。大家在这一点上，得听嘴饭等人的，他才是诊疗这个疾 病的专家。不过，在医院下发的3个版本中，有个版本说中医和基因治疗，可以 用于防治EV71感染。可惜，我院的3个版本都没有下发单位，没有署名，我们失 去了一次调侃的对象。 (XYS20080510) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.dropin.org)(xys-reader.org)◇◇