◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   回应bangbu1996的《关于循证医学和“现实”》   作者:Linchuang   我在投前面一篇文章时,几乎就猜到bangbu1996网友会在第一时间来辩论, 果不出所料。不过真理越辩越明,我先与bangbu1996网友讨论他文章中的一些观 点,再对他也略提些建议。   1. 我在文章中着重谈的是医学现实,主要是指循证医学还有许多问题没有 答案(我5点中4点是谈这个),好比我举的抗菌药在孕妇中应用的安全性这样一 个并不少见而且极为重要的问题,恐怕有些人会觉得没法想象。分析其原因,循 证医学的重要基础在于随机、双盲对照,由于疾病的干扰因素太多,小样本对照 试验得到的结果即使经过统计学处理很难完全避免偏倚。而大规模对照试验在现 在对伦理学和知情同意要求的日益严格的情况下,因时间、人力和金钱等成本过 大而很难实现。这个问题不指出,会令人产生许多误解,以为医学上所有问题都 有了答案,只是医生不学习没有遵循。事实是很多问题还没有答案,医生之间医 疗方案的差异,常常是因为不同医生在没有统一答案情况下根据个人知识、经验 和智慧不同寻求了不同解决方案。我指出这点,是说明现实、纠正误解,怎么变 成偷换概念?   2. 我在文章中开宗明义表达了对循证医学的拥戴,也认可应该尽最大努力 去遵循。但对bangbu1996网友“不拿现实当理由”的义正严辞很不以为然。以我 本人经历举例,我参与了卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及上海市实施细 则的制订,并经常就抗菌药物合理应用给别人讲课,对这些东西应该最熟悉和认 可了。但我在讲课时经常检讨:我有时也不得不违反原则,尤以感冒开抗菌药突 出。钟南山院士确实有底气不给感冒病人开抗菌药,找院士看病还指手画脚的病 人恐怕非常稀有,真有些争执也不怕----即便告状到医院院长那里院长也不好意 思说院士什么,何况院士本身就有理吗。但换其他医生试试看,如果病人强要你 敢不给?就算你一个月只遇到一个这样不讲理的病人而吵起来,头2个月你敢去 和领导讲我是坚持原则,到第3个月恐怕连解释的机会都没有(实际上恐怕这种 病人1个月远不止1个)。以现在国内的医患关系和对专业分工的不尊重传统,对 劝说无效的病人我只好妥协,找个便宜、抗菌谱较窄且不良反应小的药物给他开 上,量也少给点,告诉他:你要备点药就备点吧,其实不用更好。这样给病人一 个台阶,不良后果又不至于太多,维护了“和谐”,也给自己保留了继续行医的 力气甚至机会。外行很喜欢拿感冒用抗生素是滥用来说事,其实如果继发细菌感 染比如鼻窦炎、扁桃体炎等还是需要用,有些时候并不那么容易鉴别,尤其在门 诊观察时间少、还要适当节约病人检查时间和开支的情况下,其中对错远不像外 行认为的那样泾渭分明。况且患者的想法五花八门,在互联网上既有人骂看次感 冒花100多元的,也有人骂我排了半天队、花了10几元挂号费却不给我作检查、 开药的,无论怎么做都有人不满意。从bangbu1996网友的文章内容看,他似乎是 医生,难道不知道这些吗?这种现实可以置之不顾?我倒是觉得认清目前循证医 学在科学上的局限并受社会因素干扰这些事实有助于帮助更好地遵循循证医学原 则。   3. 确实目前国内许多医生在临床实践中缺乏循证医学思维,与发达国家医 生有很大差距,亟待提高。但根据我的观察,情况不像bangbu1996说的那么不堪。 我工作在上海的一所知名教学医院,我感觉我所在的医院问题远比他说的好。同 时通过对进修医生和转诊病人的观察,通过到本地和外地会诊,发现现在经济发 达地区的县级医院都已经有了不少硕士生,基层医院很多医生的进取心、知识面 和知识更新都不可小觑,他们对患者的诊治也有很大部分做得很规范。觉得有2 个重要原因成就了现在的状况:一是人才竞争和流动;二是现在科技信息获得的 网络化拉平了地区差异,现在许多单位都已经可以网上获得国内外期刊全文了, 可以说名牌大学附属医院和基层医院的在占有资讯方面反而比以前更为平等。   4. bangbu1996网友有些论点正确,却不幸找了错误的论据。对他认为的 “典范”叶任高教授我想我和其他网友已经充分评论了。现在他又拿王澄医生的 观点来支持自己,不过自己也承认王澄医生关于“国内医生95%不能顺利阅读英 文文献”不是一个确切的数据。更不幸的是,王澄医生和bangbu1996网友一样, 也存在结论正确但论证失于轻率的错误,使他的话缺乏说服力。网上已经有人批 驳他了,我也谈几句。比如他在《“疑难杂症”是医生水平极其低下的人类群体 的“黑话”》提出美国没有疑难杂症,理由是:受过正规训练的人都会查文献找 原因。事实是某一个症状可能会有成百上千种病因,同时有些病情不典型的患者 恰恰可以缺少对诊断最有提示作用症状的事实,常常令医生感到毫无头绪,只好 拉网式地竞相各项检查来筛查。他的“这样培养出来的美国医生,如果有一天他 遇到一个疾病是书上从未提到过的,他是第一个发现的,他会高兴的跳起来,因 为他写出第一份报告,就有可能后人以他的名字命名这个疾病。”的说法更可以 与“人有多大胆、地有多大产”媲美。凭什么说患者的表现不能与已知疾病相符 就是一种新疾病而不是已知疾病的特殊表现?即使真的是新疾病,病因和机制是 什么,应该怎样治疗(光命名有什么用,治好才是硬道理)?要认识一种疾病何 其困难,可是照王澄医生的说法,世界上那么多聪明而用功的人(还受过正规训 练),应该没有攻不克的医学难题了。   5. bangbu1996网友结论不准确还与其引用的资料不恰当,或分析有问题也 有关。比如他提到“7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万, 占聋哑儿童的30%至40%”,其实这主要是1990年代或更早之前用氨基糖苷类药物 造成的恶果(那时候你不用这个你有什么?更早还用水银、砷剂治过性病呢。有 不良反应也不一定都不合理,有两害相权取其轻的可能,说药物致耳聋患者都是 不合理用药所致本身就不严谨)。现在小儿用这类药造成耳聋的病例恐怕要少见 的多了。以20年前的事情来说现状恐怕不能算合理。此外我还是看不明白 bangbu1996有何理由认定农村高血压患者治疗率低是基层医生的责任,高血压病 人要降血压即便是外行都可以想到的,受过训练(哪怕不够正规)的医生不知道? 莫不是要说高血压要降血压是国外的新概念,基层医生不懂外语所以不知道?用 农民缺乏医疗保障和医学知识而未能就医或坚持治疗来解释是不是更合情合理?   总之,感到bangbu1996网友看问题不够全面,对一些数据、方法、理论没有 进行恰当分析就全面接受。另外在措词上也尚待更加好的把握好分寸。比如在没 有确切数据的时候凭感觉给出数据就不严谨,说“中国的医生都是中医师”就是 失于分寸。这种夸张是无良文人吸引眼球的手段,但对受过科学训练的人来说是 不恰当的,也与bangbu1996网友提倡循证精神不符,令人无法认可,也实实在在 对国内医生不公平。现在国内对医生医术、品德的贬低已经足够多了。新语丝因 为读者、作者以受过科学思维训练的人为主流,“严于律人、宽于待己”且无知 的道德家比较少,对医疗问题的分析、批评一直比较中肯、理性。我非常支持 bangbu1996宣传循证医学、批评错误的医疗行为,但希望他言之有理、有据、有 分寸。 (XYS20070528) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇