◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   谈谈碘缺乏病与全民食盐加碘——兼答一笑先生质疑   郑宝山   新语丝转载了笔者发表在科学新闻上的文章《科学理性地看待"无氟牙膏"与 "含氟牙膏"之争》(XYS20070213)之后,一笑先生对其中涉及碘缺乏病的部分内 容提出了质疑。由于原文重点是关于氟的,所以对碘缺乏病的问题没有能够展开 来谈,这里借答复一笑先生的机会,也介绍一些这方面的知识。   碘的地球化学与碘缺乏病   医学上将因碘的摄入不足导致的疾病统称为碘缺乏病,其中最典型的是甲状 腺肿和克汀病。成人碘摄入不足,甲状腺会代偿性增大,形成甲状腺肿;孕妇怀 孕期间碘的摄入不足,胎儿中枢神经系统的发育和分化出现障碍,胎儿出生后即 会成为克汀病患儿。   人主要通过食物摄入碘。动物性食品、海产品中碘的含量比较高。植物性食 品,特别是谷物中的碘主要决定于土壤中碘的含量,而土壤中碘的含量受地球化 学条件控制,在不同的地区差别非常大。山区、远离海洋的地区土壤和植物中的 碘很低,生活在这些地区的人长期从植物性食品中得不到足够的碘,由于经济条 件和交通的问题又不能通过动物性食品和海产品补充碘,地方性甲状腺肿和克汀 病就会流行。   目前地方性碘缺乏病病区的概念是7-14岁中小学生甲状腺肿患病率高于5%的 即为病区。与地方性氟中毒病区的划分一样,只要有一个村达到病区标准,这个 县就是病区县,这个省就是病区省,全国除上海外每个省都有病区。   碘缺乏病的预防与全民食盐加碘   上世纪80年代以前,人们对于缺碘的危害局限于甲状腺肿和克汀病,防治的 措施是在病区供应加碘食盐或碘油。   上世纪80年代以后发现,在人的碘营养状况还没有达到地方性碘缺乏病流行 的严重程度的情况下(儿童尿碘含量50-100微克/升,甲状腺肿患病率在5-20%之 间),儿童的智力发育就已经受到危害,只有补足了碘才能确保婴幼儿的正常脑 发育。在这种情况下,我国将地方性碘缺乏病区的标准修订为7-14岁学生中甲状 腺肿患病率大于5%。为解决广泛存在的碘缺乏问题,世界卫生组织呼吁全民食盐 加碘。从1995年起,我国开始实施全民食盐加碘。十年后,我国7-14岁学生的甲 状腺肿大率由平均20.4%降低到5%以下,在占人口90%以上的合格加碘食盐覆盖地 区,完全消灭了克汀病的发生,过去隐性缺碘地区新出生儿童的平均智商提高了 约11-12个智商点。   我国实行全民食盐加碘后出现了一些新的问题。在一些地区,非加碘食盐占 据市场,难以根除。例如在新疆某县,当地居民可以非常容易的从山上的岩盐和 低洼的盐碱土中提取土盐食用,这些土盐含碘极低,食用土盐的居民甲状腺肿患 病率居高不下,甚至出现了新的克汀病人。另一方面,全民食盐加碘后一段时间 内,有些地区甲状腺疾病的发病率有所升高;高碘摄入对高碘甲状腺肿、高碘甲 亢、高碘致甲减的患病率的影响,高碘摄入对自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺乳 头状癌的影响需要研究;经过十年来的实践,多数专家认为目前执行中的食盐加 碘浓度偏高,可以适当降低;最大的问题是至今还找不到一个可行的,对碘摄入 正常地区和高碘摄入地区进行划分和单独供应不加碘食盐的方法。   对碘摄入正常和高碘摄入地区供应不加碘食盐的可行性   碘缺乏病是一种地球化学性疾病,这就是说它的分布是符合碘的地球化学规 律的,并不遵循政府的行政区划,也不是按照食盐的生产、运输与销售渠道分布 的。   通过精确测定每户人家粮食中碘的含量来区分那些人家需要补碘,那些人家 不需要,理论上可行,实际上行不通。在碘缺乏病的研究和防治中有一个技术性 的难题,这就是谷物中10微克/千克以下浓度碘的精确测定,这一浓度正是发生 与不发生碘缺乏病的界限。在笔者主持的一项国家自然科学基金研究项目中,采 用了所有现行的测定方法,与国际上一些最权威的实验室进行了交流,最后他们 承认这个问题现在仍然无法解决,中国的工作已经达到了目前最好的水平。   由于粮食中碘的含量主要决定于土壤的碘含量(也有一些土壤的碘含量虽高 但不为植物所吸收),土壤的碘含量比较容易精确测定,因此理论上根据土壤碘 含量划分碘缺乏地区是可能的。   从省一级的范围来看,除上海外全国每个省市都有碘缺乏病流行,但是这不 意味着除上海外所有省市的居民都是缺碘的,每个省内都有缺碘、碘正常和相对 高碘的区域。从县一级的水平看,以河北省为例,面积为2000平方公里的一个县, 在沿海盐渍化地区可能是高碘地区;在华北平原上,全县都不缺碘;同样面积的 一个县如果在太行山区,在山间盆地的乡和在山前冲积扇上的乡不缺碘,但在山 坡上的乡可能严重缺碘。在村的一级水平分析,20平方公里范围内的一个村,同 样有的土地缺碘,有的不缺。在一座山的范围内,山顶比较平坦的地方,土壤中 的碘低但不太低,山坡位置的土壤碘含量最低,山脚处碘含量较高,山下冲积平 原的洼地里,土壤碘的含量最高。地貌位置相同的土地,沙质的,被第四纪冰川 侵蚀过的土地缺碘;黏土质的、土层深厚的不缺碘。成土母质-岩石的含碘量也 会对土壤碘含量发生影响,而岩石的分布和地表出露情况更为复杂。在每户人家 固定吃自己地里生长的粮食的情况下,即使在一个村子里,不同人家碘的摄入水 平差别也是很大的。也就是这样一个原因,即使在碘缺乏病的病村内,也只是或 多或少的人会患碘缺乏病。在这种情况下,制作一张精确的缺碘土地或可能缺碘 人群分布图是极为困难的。   更难以解决的问题是,有时100平方公里范围内,土壤碘含量变化不大,有 时在10米之内,土壤碘含量就有数倍的差别。这时如何合理的安排采样的密度?   即使我们有了这样一张精确的地图,但是它的边界与行政区的边界是不同的。 在最好的情况下,我们也只能列出一些县和一些乡,在它们的行政区划范围内, 有些土地是缺碘的,应当对长期只食用这些土地上生长的粮食的人群供应加碘食 盐。为完成这样的工作,我们需要建立加碘食盐的定点生产厂,建立专门的加碘 食盐运输、销售渠道,或者说需要建立食盐供应的两个市场。   完成这一工作的社会成本无疑是非常巨大的,而它的管理难度之大到了几乎 无法完成的程度。   全民食盐加碘在行政管理上相对要简单的多,只要保证加碘食盐的碘含量在 适宜范围,再设法杜绝不含碘的食盐进入市场就可以了。现在的问题是加碘食盐 的利润很高,这既成了盐业部门推动食盐加碘防治碘缺乏病的动力,也成了非加 碘食盐屡禁不止的原因。这中间涉及的盐业部门的部门利益与腐败,公众利益、 政府行为与市场的冲突不是本文讨论的范围。   正确看待全民食盐加碘的负面影响   全民食盐加碘的负面影响有这样一些:   (1)中国至少有一半人口是不需要食盐加碘的,对于这些人食盐加碘是一 种浪费。   (2)中国有3000-5000万人生活在碘的摄入量已经过量的地区,有些人已经 患有高碘性甲状腺肿。理论上,加碘食盐会加重危害。   (3)全民食盐加碘后一段时间内,有些地区甲状腺疾病的发病率有所升高; 高碘摄入对高碘甲状腺肿、高碘甲亢、高碘致甲减的患病率的影响,高碘摄入对 自身免疫性甲状腺疾病和甲状腺乳头状癌的影响需要研究。   根据世界上大多数碘缺乏病专家的研究成果,世界卫生组织在1994年声明: “全民食盐加碘是消除碘缺乏病的主要公共卫生措施。”“对于处于碘缺乏病危 害和缺碘状态的15亿多人(全球)来说,他们从全民食盐加碘中所带来的益处, 与少数人因摄碘过多而造成的危险相比是不可同日而语的。”   在我国推行全民食盐加碘十年来已经出现的少量健康影响,或者是轻微的不 对人产生生活质量或工作能力影响的,或者是一过性的,换一种说法就是不具备 临床医学意义的。这种负面影响比起碘缺乏病的危害来说是微不足道的。为减少 全民食盐加碘的负面影响,目前正在研究适当降低食盐加碘浓度和向不同地区供 应不同含碘量食盐的可能性。   这里需要介绍一下正确的甲状腺肿和氟斑牙的概念。对于外行它们听起来是 很吓人的,但实际上并非如此。甲状腺肿有轻重之分,从正常、生理增大到Ⅳ度 有六个等级。生理增大的和Ⅰ度的甲状腺肿对健康没有任何危害。即使不缺碘或 轻微碘过量,相当部分青春期的人也会有轻微的甲状腺肿发生。按照过去的标准, 只有7-14岁学生中甲状腺肿率超过20%,尿碘平均低于50微克/升时才划为地方性 甲状腺肿病区,简称地甲病区。同样氟斑牙也有轻、中、重度之分,轻度的氟斑 牙只是在牙齿上出现少量的白色釉质浑浊,对于生活、健康和容貌没有任何影响。 甲状腺肿和氟斑牙都不是好东西,但只有严重到一定程度才会形成事实上的危害。   选择的必要   世界上绝对好的和绝对坏的事情是很少的,很多情况下你都必须做出选择, “两害相权取其轻”的选择。如果在发生率低于30%的轻度的氟斑牙与龋齿的流 行间进行选择,在我国目前的经济、文化、卫生和医疗条件下,我们宁可要前者。 在浪费一些碘资源,发生少量轻微的高碘甲状腺肿和缺碘性甲状腺肿流行,智力 损失、克汀病发生的选择中,我们理性的选择是全民食盐加碘。   我们做出这一选择并不意味着从此什么都不做,我们的任务是随着社会的发 展,逐步减少采取这些公共卫生措施的负面影响,寻求更好的公共卫生措施。我 们的宣传也应当在照顾大多数人理解能力的的同时,针对知识水平不同的人,进 行深度不同的宣传和教育,使他们能够正确地行使他们的知情权和选择权利。   最后愿与一笑先生共勉的是,我们都要爱护“新语丝”这个民主与科学的论 坛,应当做的是科学知识的传播和对伪科学的揭露。“学海无涯”,对于自己不 熟悉的领域不要轻易指责别人“荒谬”,至于指责别人“缺乏人为关怀”那就迹 近人身攻击,更应当极力避免了。 (XYS20070308) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇