◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇   现代医学的发展历程(续九)   作者:Brook   十一、早期乳腺癌手术方法的百家争鸣   外科手术,从野蛮到文明,从粗浅到精细,经历了一个漫长的发展、改进的 过程。   外科手术的范围太广了,此处仅以早期乳腺癌,即一、二期乳癌的手术方法 的改进为例,说明一个好的手术方法,是从实践中被筛选出来的,随着认识、科 学水平的提高,还会不断改进。   公元前3000—2500年,Edwin Smith在外科古书Surgical Papyrus中就记载 了乳癌和乳腺脓肿的区别。Calen认为乳癌是黑胆汁引起的(独特!),主张能 切除者尽量切除。   16世纪,Vesalius基于对乳腺和腋窝的解剖,主张扩大乳癌的切除范围。18 世纪,Le Dran已意识到乳癌开始是局部病变,后来可以通过淋巴管扩散到淋巴 结。1842年,Syme推荐小的原位癌也应做广泛切除。1891年,Halsted在一篇论 文中,详细描述了把乳腺、胸大肌、腋窝淋巴结一起切除的技术,成了乳癌根治 术的经典方法。   这个方法的确治好了很多早期病人,使她们能长期存活。但还是有一些病人 复发。据Handley的观察,早期乳癌也有部分病人有内乳淋巴结转移。于是, Urban推荐扩大根治术,切除范围除了根治术的以外,还要切除患侧的一半胸骨, 第2—5肋骨的一部分,其下方的胸膜和内乳淋巴结。这个手术的范围过大,5年 治愈率和根治术比较,没有明显的提高,真正响应的人不多,实际上被自然淘汰 了。   根治术还有一缺点,就是切除了胸大肌,使胸脯塌陷,也影响患侧上肢的部 分功能。改良根治术就应运而生,主要是保留胸大肌,和根治出的效果没有多大 差别,是其优点,方法很多,不一一细述。Crile极力主张只切乳腺,或只做癌 肿包块的局部切除以保乳腺,不清扫腋淋巴结,术后加放、化疗。他认为切除了 腋淋巴结,会破坏机体免疫力。在20世纪60—70年代发表的报告有数十篇之多。 Fisher的研究不支持他的看法,实验结果是保存腋淋巴结,不能提高机体免疫力; 切除腋淋巴结,也不降低机体免疫力。实际上,Crile这样做降低了早期病人的5 年生存率,终于被淘汰。   保存乳房,是很多患者的要求。局部包块切除,加腋淋巴结清扫,加术后放、 化疗,成了20世纪80年代以后越来越普及的治疗方法。现在,有一种“乳腔镜” 疗法,皮肤上只切一小口,切除早期癌肿(大小在2cm以内)和腋淋巴结,术后 加放、化疗,对保存乳腺是个比较好的方法,对生存率的影响,还需要观察一段 时间。   对晚期乳癌的治疗,更是五花八门。除了姑息手术以外,有人主张根据对癌 肿雌激素受体测定结果,选择卵巢切除、肾上腺切除、甚至垂体切除的方法。对 一个晚期病人来说,作这些手术,并不能延长她多长的存活期,实际意义并不太 大。   乳腺癌的治疗方法,可以说是百家争鸣,无论如何,效果好,切除范围尽可 能小,是病人和医生的共同目标,什么方法好,在短时间里,可能得不出结论, 经过10年以上的观察,就能的出结论,前提是:必须有客观的、科学的态度。具 体哪个病人用什么术式,有医生经验的因素,更应该把各种术式的利弊,向病人 讲明,尊重病人的选择。如果选择了局部切除,术后辅助治疗十分必要。尽量做 到,既能治愈癌症,又能保全外观美。   随着激光、腔镜技术的发展,外科手术越来越精细,创伤小,效果好,连某 些肺癌也能在腔镜下完成了。不过,每一个进展,都凝聚着诸多医学家的辛劳。 像断肢再植,开始是前臂,还是如履薄冰,没有把握。后来发展到手指,拇指再 造,显微外科。激光刀的发明,历尽艰辛;不在体外循环的情况下冠脉搭桥,都 是在承受了很大风险的情况完成的,所有的进步,没有一个是只通过完整独特封 闭理论逆向推导出来完事大吉的。外科手术的精细准确,造福了很多患者,但这 个发展过程远远没有完结,更好的发展还在后面。 (XYS20061125) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys.dxiong.com)(xys.3322.org)(xys.xlogit.com)◇◇