◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.us)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　年度体检究竟能否帮你“早发现”？ 　　作者：李长青 　　例行的年度体检一直被当作重要内容对待，也是很多单位和机构的主要福利 之一。很多人把年度体检当成类似汽车年检一样的必须服务，相信一年一度的健 康体检有助于维护身体健康，可以发现早期疾病信号并进行干预。 　　但实际上，统计数据显示年度健康体检的益处并不明确。 　　支持年度体检益处的证据不足 　　年度体检的理念起自上世纪20年代，最初由招工和保险业的发展所驱动，但 对其收益的质疑一直没有停止过。 　　标志性事件出现在2015年，两位知名医疗机构的内科学教授在《新英格兰医 学杂志》上撰文，呼吁取消年度体检。在此之前，另外一位医学教授也在《纽约 时报》撰文发表类似看法。 　　他们的依据来自一些综合性研究，其中之一是对考克兰循证医学数据库的一 项系统性综述。这项综述发表于2012年的《不列颠医学杂志》，作者分析了16项 对接受规律体检和没有体检人群的随机对照研究，发现年度体检对人群总体的健 康状况和死亡率都没有明显影响。在统计上，这类研究常用的是风险比例（risk ratio）。如果数值为1，表示没有任何影响；大于1意味着增加风险，小于1意味 着降低风险。综合分析显示，年度体检对总体死亡率、心血管疾病死亡率和癌症 死亡率的影响基本都是1。一些研究还对比了致残率、住院率、旷工时间等数据， 发现是否参与年度体检也没有显著影响。 　　上述研究结果可能和很多人的直觉相悖，必然会有很多人不相信，包括普通 人和医务工作者。几乎每个人都可以举出一两个相反例子，比如有人在年度体检 中发现患有高血压、糖尿病甚至癌症，并因此得到了及时治疗，有些可能还挽回 了生命。不过涉及整体人群的保健措施的效果从来不能基于个体的经历，而要看 统计数据。也许确实有人从体检中受益，但这样的事件和接受体检的人数总量比 起来微不足道，不足以显著改变总体的健康数据。 　　我们可以微观分析年度体检对几种疾病及死亡原因的影响。作为死亡原因之 首的心脑血管疾病，在无症状者中通过体检发现的比例其实不高。包括美国家庭 医师协会在内的专业机构，对无症状或非高危患者不推荐常规的心电图和心脑血 管影像检查。有研究发现，相比非体检者，参与年度体检的群体在肥胖和三高 （高血压、高血糖和高血脂）这类心脑血管疾病高危因素的诊断率要高一些，但 并没有转化为实际的健康收益。 　　而另有一些研究却没有发现常规体检在发现心脑血管疾病高危因素方面的价 值，比如丹麦一项1104人参与的研究，发现体检组和常规组在高血压、高血脂和 糖尿病的诊断方面并无差异。 　　癌症是仅次于心脑血管疾病的死亡原因，但年度体检对于减少癌症死亡方面 的作用并不明显。一些癌症在体检中发现时已是晚期，比如胰腺癌。对于这样的 病人，体检只不过是让病人提前知道自己患癌，并不会增加病人的寿命（这方面 内容详见《有些癌症筛查，无用甚至有害》和《反思癌症早筛：统计偏差“造就” 夸大的作用》）。 　　另有一些其它类型的疾病也如同大部分癌症一样，即便是在体检中被发现， 也缺少有效的干预治疗措施，比如阿尔茨海默病相关的死亡排在全美死亡原因的 第五位，但至今缺少有效的治疗方案。 　　另有一些健康问题则很明显是年度体检解决不了的。如《纽约时报》那篇文 章所述，意外伤害是美国第四大死亡原因，自杀则排位第十，这两方面原因造成 的死亡显然不可能通过年度体检预防。 　　体检也是一个病人和医生相互交流，医生向病人提供健康建议的机会，比如 戒烟、控制体重、适当运动等。但从临床实践可以看出，这种交流的效果非常有 限。几乎所有病人都了解并认同吸烟的危害，但只有很小一部分会听从医生的建 议戒烟。其它多数健康建议的效果也与此相类似。 　　考虑到年度体检所耗费的巨大资金和人力，这种无效的实践很可能还占据了 其它更需要帮助的病人的医疗资源。 　　被忽视的年度体检“副作用” 　　年度体检的内容大体包括医生问诊、体格检查、实验室检查，以及一些影像 学检查。一些研究结合医生经验发现，没有症状的人做检查，发现的异常结果很 多都是假阳性。但这些假阳性结果往往会招来更多检查和没必要的治疗，甚至包 括手术，并且会给人造成毫无必要的额外心理压力。 　　以很多体检机构推荐的肿瘤标记物为例，假如认为阳性的肿瘤标记物就可能 患有癌症，那必然会导致含放射线的检查，或者活检。这种检查的阳性结果必然 导致接受检查者紧张——而实际上，目前针对肿瘤标志物的检查结果根本说明不 了什么问题（详见《体检中盛行的肿瘤标志物筛查，无一获批却已大行其道》）。 　　再比如心电图，一些无症状者的心电图变化往往没有临床意义，但却可能导 致体检者进一步接受冠脉造影检查，继而发现冠脉狭窄，但很多轻中度的狭窄并 不会造成症状，也就不需要治疗。这样的检查就很可能只带来风险，却没有收益。 　　这方面问题国内外均已有研究（详见文末文献链接）。2014年美国密苏里大 学一项调查发现，在139次冠脉造影检查中，有62次没有发现异常，原因是初级 检查中对心电图的误读。这还是对冠脉造影指征掌握比较严格的心脏专科，一些 刚开展冠脉造影技术而急于提高数量的机构，这种情况可能更多。 　　另外，正常的年度体检报告还会提供虚假的安全保障，以至于病人出现症状 时也不去就医。这样的例子屡见不鲜。 　　作为普通个体，我们大致可以这样理解大数据统计的结果：你如果接受年度 例行检查，有很小的概率能及时发现可以有效干预的健康问题，另有较小的概率 提前发现目前还不能做到有效干预的疾病；同时有很大的概率，会发现需要让你 进一步去做检查的“问题”，还有相当大的概率会发现原本不必理会、但你一旦 发现了却很难理性决断拒绝治疗的疾病。当然，还有一定概率是你检查发现啥事 也没有，但体内其实已经出现问题，这种情况下，你有可能会因这个假阴性结果 而大意，忽略原本应该引起警惕的初始症状。 　　高端体检真的有特殊“功效”吗？ 　　体检在维护健康、发现早期癌症并及时治疗方面的观念深入人心，资本也看 中了这个市场，一些投资定位所谓高端体检。那么究竟什么是高端体检，其价值 如何？我们可以从几个方面来分析一下。 　　笔者作为医疗从业者并不认同高端体检这一概念。医学上不可能区分所谓的 高端和低端，即便现实中因为社会地位、经济和文化的影响，人们能够获取的医 疗和健康服务是不平等的，但这并不能否定健康和医疗的公平性原则。体检是健 康和医疗服务中的特殊组成部分，一个重要特点是其普及性，每个人在特定阶段 都有权利进行专门的体检，公平性对于体检来说就更加重要。从这个意义上来说， 高端体检的概念有悖于医疗的公平性原则。 　　不过在商业社会，有人愿卖有人愿买，只要不违法就大可开张。问题是，所 谓的高端体检真的有其宣传所说的价值吗？从医学技术层面来说很值得怀疑。 　　首先是所谓高端体检的概念模糊。和很多饱受批评的概念一样，高端体检不 是一个医学概念，而是一个商业概念，从医学科学角度无法界定它。那些推广高 端体检的机构也没法说明其定义究竟是什么，和非高端体检的区分在哪里也不明 确。 　　从一些推销高端体检的商业网站上看，不同“档次”的体检主要是体检项目 的差别。有的机构同时提供基础体检和高端体检，后者区别于前者的只是抽血化 验项目更多，以及增加CT检查；有的增加了骨密度筛查；有的区分三个不同档次， 1万元以内的只有普通抽血化验和体格检查，1万元以上有影像学检查，包括胸部 CT和头颅磁共振，1.8万元开始有胃肠镜检查，到3万还可以做PET-CT；一些赴日 体检机构的高端体检定义就是全身PET-CT，磁共振和超声……五花八门不一而足。 　　这样混乱的定义，别说普通消费者搞不懂，连医生也稀里糊涂，不知道所谓 高端的界限究竟在哪里。 　　更重要的是，高端体检的价值存疑。一些人选择高端体检的原因是不信任普 通体检，很多人听说过一些人刚刚做过体检没有发现异常，但不久之后就被诊断 出癌症；或者年年体检正常，但突然心脏病发作死亡等。那么高端体检能够避免 这些悲剧吗？恐怕不能，因为这些增加的项目同样存在假阴性问题。 　　高端体检的目标人群是收入较高、生活条件较为优越并且有更强健康意识的 群体，这更意味着对他们进行“加强版”体检的价值不大（实际上更需要接受检 查的是那些即时有一定症状也因各种原因不去看病的穷人）。 　　不仅没用，高端体检增加的检查项目反而可能更有害。 　　体检项目不是越多越好。而高端体检的卖点恰恰是比普通体检增加的检查项 目。比如肿瘤标记物，以及超声、CT和磁共振在内的影像学检查，还有内窥镜检 查等。另有一些高端体检则推销多样和昂贵的癌症相关基因检测。 　　很多这样的项目不仅不该在健康人身上进行，即便是作为有症状患者的诊断， 也不一定是首选。甚至有些项目，即便是对于病人来说都不是必须的，比如相当 多的肿瘤标记物，其临床价值就存疑（详见《体检中盛行的肿瘤标志物筛查，无 一获批却已大行其道》）。到目前为止，针对肿瘤的基因检测也仅局限于特定的 临床条件，比如确诊患者治疗后的随访，有癌症遗传家族史的检测等。 　　更重要的是，这些额外的检查都会存在假阳性。一旦假阳性结果出现，相当 部分的患者就不得不进行更多的检查，而且个人和家庭都会承担严重的心理负担。 部分人的心理压力会持续存在，哪怕后续的检查确定了是假阳性。 　　此外，接受高端体检的人在拿到正常体检结果后，更容易产生虚假安全感。 在出现症状的时候可能更倾向于选择忽视，也就更容易延误诊治。 　　不管是假阳性造成的过度诊断和过度治疗，还是因为虚假安全感带来的诊治 延误，现实中都有很多案例。这些都可能抵消少数人从体检中获得的收益。 　　由此可见，高端体检充其量只是高价体检，推销者并不能真正给出体检的价 值，包括每一项检查的原理、意义和局限。 　　什么是有效体检？ 　　需要明晰的是，前文所讨论的无效年度体检，和医疗保健中的疾病筛查并不 是一回事。 　　两者的区别主要在目标人群。年度体检针对的是包括没有症状的健康人（在 诊断出明确的疾病之前，未表现出明显症状者可以默认为是健康人，医学上不存 在所谓的“亚健康”概念 ）在内的所有人群，而疾病筛查针对的是特定人群。 疾病筛查可以包括有症状的，比如有排尿困难的老年男性的前列腺疾病筛查；包 括具有不良生活习惯的，比如针对吸烟者的肺癌筛查；也包括乙肝病毒感染者的 肝癌筛查，以及有癌症家族史人群的特定筛查；针对特定性别和特定年龄的健康 检查也值得推荐，比如针对儿童、孕产妇及老人的检查等。 　　另外一个年度体检承担的任务也值得保持，那就是敦促疫苗接种。儿童和青 少年的疫苗接种自不必说，健康成人每年的流感疫苗、老人的肺炎球菌疫苗和带 状疱疹疫苗接种也是非常重要的保健措施。 　　一些慢性病患者的定期复查也不属于上述无效的年度体检之列，比如高血压 和糖尿病患者的定期随诊、癌症患者的定期随诊等。 　　按照循证医学对于证据的要求，可以说年度体检的实践并没有被证明对健康 有益。基于此，很多国家的公共卫生机构不再推荐或取消了年度体检的要求，例 如加拿大早在1979年就取消了健康人接受年度体检的建议。即便是在一些有健康 体检习惯的国家，体检的建议间隔时间也不一致，有的是一年，有的是两年，有 的是五年。 　　美国虽然有很多保险公司都提供年度体检的服务，家庭医生也会建议每年体 检，但作为提供公共卫生建议主要机构的美国预防服务工作组（USPSTF）并没有 健康人年度体检的要求。相反，要求取消年度体检的建议得到了很多专家的响应。 　　尽管如此，年度体检却依然在持续实践着。这里面有利益相关的原因（一些 医疗机构和医生不愿意放弃这一块收益），但很大程度上是一种惯性所致。很多 人，包括医生和普通人，都不能接受对年度体检的否定。 　　另外，一些研究发现年度体检确实可以减少人们对健康的焦虑，并且提供了 医生与患者交流、建立起联系和信任的渠道，这对患者出现症状或健康问题时及 时寻求帮助很重要。如果取消年度体检，就需要提供另外的医患沟通渠道。 　　可以预见，尽管没有足够证据支持针对普通人的年度体检总体上有好处，但 这种实践在很多国家和地区还会继续施行下去。在健康问题上，保持理性非常困 难，个人的决策和选择受到来自商业宣传、亲友劝说等多方面的影响。最终还是 需要监管机构和学术组织的介入对其进行规范，以及负责任的媒体宣传。 　　参考文献 　　[1] https://www.nytimes.com/2015/01/09/opinion/skip-your-annual-physical.html 　　[2] https://www.acpjournals.org/doi/full/10.7326/0003-4819-146-4-200702200-00008?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org 　　[3] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1507485?af=R&logout=true 　　[4] https://choosingwiselycanada.org/wp-content/uploads/2017/05/Health-check-ups-EN.pdf 　　[5] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2780614 　　[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069980/ 　　[7] 心电图提示缺血改变而冠状动脉造影正常患者的临床病因分析 (XYS20240303) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.us)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇