循证医学的Cochrane是不是有些wiki的意思?


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送交者: 困了 于 2008-04-09, 17:34:57:


循证医学存在两难吗?
 
——与翟晓梅先生商榷

      作者 小江

     中国循证医学中心


   翟先生在《更人道还是更科学——寻证医学面临两难选择》
一文中对循证医学提出了一些看法和批评,看过之后,有些想法,
如刺梗喉,不吐不快,故此提出,以与商榷。

  翟先生的批评源于对《医学的证据》一书的评论,这的确是
一本好书,可惜翟先生似乎没有真正读懂。首先,Evidence
Based Medicine(EBM)的正式中文译名是“循证医学”,循者,
遵循也,严格按照证据办事的意思。当然,也有专家觉得似乎叫
“证据医学”好一点,因为原文里没有用主动语态表达的动词。
不过,反复的讨论后,大家觉得还是“循证医学”更合乎中文的
表达习惯。

  然而,接下来的论述,就让人感到离谱了。她对EBM 的定义
是“临床决策应当是基于最大可能的科学的证据而作出的。”这
是不准确的,什么是“最大可能的”?。事实上,循证医学的内
涵至少包括三个方面:首先临床医生对患者的诊治,必须有充分
的科学依据;第二,任何医疗的决策都必须建立在科学证据的基
础上;第三,这些据以形成判断的证据应该是当前最佳的证据。
所以,笼统的说“临床决策应当是基于最大可能的科学的证据而
作出的。”模糊了循证医学的判断准确性基础。

  在稍后的部分,翟先生对循证医学赖以存在的哲学基础进行
了基于建构主义科学社会学的批判,我稍后会讨论这个问题,现
在先指出翟先生文中一些严重歪曲循证医学的错误。在文中,翟
先生提出“在系统检验中,所有零散的证据都被看成是平等的,
具有同样价值”。这里涉及一个基本常识的错误。“系统检验”
应该是翟先生自己的提法,他的正式名称叫“Systematic
Review”(系统评价),“评价”的意思是指对作为证据的临床
试验论文的研究质量和结果进行分析判断。在评价过程中,并非
“所有零散的证据都被看成是平等的,具有同样价值”,恰恰相
反,正是因为临床研究的质量参差不齐,鱼龙混杂,所以最关键
的是必须筛选出高质量的研究。因为它们设计规范,结果和结论
的可信性显然高于那些低质量的研究。换句话,错误的研究设计
将导致错误的结论,如果错误的结论也成为据以判断的证据,那
证据的真实性又何在?所以制作一个好的系统评价的关键一步就
是明确所有收集到的研究的基本情况,筛选出设计良好,更少干
扰(我们通常用偏倚Bias来指陈它)的研究,他们在最终结论中
的论证强度明显高于低质量研究。而且即使都是高质量的研究,
也有一个信息量大小的问题,给出更多可靠信息的研究(比如,
试验纳入的患者人数更多,研究考虑到的有关诊断和治疗的相关
问题更多,观察和报告的资料更齐全)显然在最后形成的结论中
所占的权重也就相对越大。可见,进入系统评价中的各种证据的
价值是非常不同的,不会也决不可能是平等的。接下来,翟先生
说“系统检验是靠学术中心和专业统计学者完成的,以往临床上
的定性评价为医生关于医疗实践的质量、相对性、以及有效性留
有讨论空间,但在寻证医学中,这一切统统让位于‘证据’,一
切都处于生物统计学的‘专制’之下”,这种提法就更让人感到
啼笑皆非啦。首先,“系统检验是靠学术中心和专业统计学者完
成的”的说法就不是事实。系统评价作为一种临床科研过程是在
多学科和多领域的作者的共同努力下完成的,其中有临床流行病
学家,卫生统计学家和临床医生。通常来说,系统评价的主体不
是别人,恰恰就是临床医生们,因为多数系统评价的产生源于医
生们在工作中遇到的疑问。为了解决问题,医生们在Cochrane协
作网(一个国际性的循证医学协作组织,成立于1992年,为了纪
念已故临床流行病学家,内科医生Archie Cochrane,故命名为
Cochrane Collaboration)的专家和工作人员的帮助下,细化和
澄清问题的层次,确定研究方案(叫Protocol),然后制定搜寻
文献的策略,查找文献,评价文献,在协作网的统计学专家和专
门开发的计算机软件(Review Manager,RevMan)的帮助下进行
数据处理,并完成报告。由于临床学科专业众多,可能遇到的问
题纷繁芜杂,为了更好的发挥和医生们的交流,Cochrane协作网
专门建立了53个按照临床问题设置的专业评价协作组,每一个组
的指导委员会中都含有具有不同医学背景的各种专家,这些小组
的负责人往往都是富有临床经历的医生。可见,系统评价并不是
几个卫生统计专家关起门来造出来的,它是为了解决临床问题而
由各个领域的专家们通力合作的产物。

  而“以往临床上的定性评价为医生关于医疗实践的质量、相
对性、以及有效性留有讨论空间,但在寻证医学中,这一切统统
让位于‘证据’,一切都处于生物统计学的‘专制’之下”的说
法更是让人摸不着头脑。之所以需要有卫生统计学,是因为要清
楚的梳理以亿万记的临床数据,如果不建立一种系统的方法,这
将如何成为可能?简单讲,如果没有以统计学为基础技术支撑建
立起来的流行病学,那我们到今天也不会肯定的知道传染病是怎
样传播的,也决不会知道原来生活方式会与癌症如此相关。其实,
自从巴斯德时代以来,我们的医学就已经无法离开卫生统计学。
并且,循证医学从来就没有否定过作为主体的医生在医疗实践中
的地位,毕竟证据的使用必须密切的结合患者的具体情况,这必
须取决于医生的判断。另一方面,由于我们对大量的临床问题到
今天为止都还缺乏了解,很多治疗方法也就不能不针对于症状和
寄希望于缓解患者的痛苦,这就是所谓的“对症治疗”。对症治
疗的方法在很多疾病都是很多的,但那一种对我的病人是最好的?
这时就需要运用前边提到的方法来进行讨论和探索,所以又有什
么理由认为,循证医学剥夺了医生在医疗实践中的讨论空间?

  “不过,在评价上,寻证医学并不是在所有领域都畅通无阻。
如对病程波动较大的慢性疾病(如多发硬化症)以及需要与病人
密切接触的疾病(如康复治疗、临终关怀)的干预,就不那么容
易通过试验而得到评价了”这一段评论显然来自对今天循证医学
实践的无知。实际上,由于这些慢性疾病的治疗恰恰是众说纷纭,
各种宣称自己有效的方法数不胜数,而且对卫生资源的耗费也及
其惊人。Cochrane协作网投入的相当大一部分资源就在这些疾病
上。很多有关的结论已经作出,一些目前最优的方法已经被确立。
所以,不夸张的说,只要是需要治疗的疾病,只要是开发出的方
法,都能够得到评价。

  接下来翟先生讨论了替代医学的问题,这是一个复杂的问题,
话分两头。首先来侃侃医学的人文关怀吧。不错,医学的对人的
关怀是其终极的理想,但是如果没有正确的治疗手段,合理的方
案,一切所谓关怀都只能是伪善和可耻的。当然,还有一些特殊
的患者,他们的疾病无法为我们彻底解决(比如晚期癌症),他
们在进行对症治疗的同时可能更多的需要关怀。可是,怎样去关
怀?是让患者清楚的知道他的一切,然后再与心理医师一起来解
决他的问题?还是欺骗他,说虽然正规医院治不好你,我百病包
治?然后让他在虚假的希望中死去?当然,另一方面,被归入替
代医学中的一些方法(比如针灸)的确存在一定的有效性,但是
这也必须而且能够得到检验。换句话,既然你宣称自己对患者有
效,这一有效的判断标准也必定应该是同样的临床指标,比如死
亡率,生存率,复发率等等。当然,翟先生会说,即使患者没有
活得更久,可他的日子因为接受了这些方法而过得更开心,那好
啊,这也是可以验证的,循症医学的方法完全可以用于对患者生
活质量改善的评价,这一套方法早已建立。事实上,在Cochrane
协作网已经完成的研究中,有大量关于替代医学的评价。举个例
子,在已经完成的1147个系统评价中,就有53个关于针灸治疗各
种疾病的评价,而其中有一些得出了这一方法对特定疾病(如特
发性头痛)有效得结论,而另外一些则得出相反结论(如哮喘)。
正因为这些证据的客观评价,针灸方能进入美国医疗保健系统。
所以,从本质上,EBM不排斥任何方法,只要你能拿出证据。

  翟先生批评循证医学的专制和冰冷,但具有反讽意味的是,
恰恰是这个循证医学旗帜鲜明的提出了让医学走出幕后,让患者
更多的参与进医疗决策的过程,使医学进入一个有更多民主,更
加开放的新时代。这些激动人心的理想决不是倡导者们的几句口
号,他正在成为现实。由于Cochrane协作网建立在网络的基础之
上,也由于一大批医务工作者积极参与其中,使协作网成为一个
迅速整理,传播和应用证据的机构。资源的共享正在成为现实,
走在前列的协作中心已经开始进行如何让患者参与其中的探索。
所以,可以说,循证医学从来就不存在什么两难问题。某种意义
上,循证医学的肇端是继巴斯德革命之后,现代医学的一次新的
里程碑式的飞跃,她将彻底的改变医患间说不清,理还乱的关系,
一种全新的人际关系模式必将因此而建立。

  最后的一个问题是关于翟先生的科学观的,虽然翟先生没有
明说,但从上下文中可以窥见翟先生理解的科学是绝对实证主义
的。“EBM也预示着一种潜在的价值观和信仰。它的理论预设完
美地反映在自然科学之中——存在一个客观的、与我们的感知相
分离的外部世界;这个世界是逻辑理性的;这个世界是可以被逐
步分析的;这个世界可以用数学来描述”。而且据此展开了对循
证医学的批判。然而,这种看法不过是19世纪到20世纪初,一些
物理学家对自然科学的看法。当人们对世界,尤其是生物界有了
更深刻的认识之后,这种观念已经不再得到普遍认同,生命现象
的研究和描述是与物理学非常不同的,事物的现象在不同层面展
开,我们的认识因而也应当有所不同。事实上,医学科学就是如
此,借用Oslar博士的一句话,“医学这是一门关于不确定性和
可能性的科学。”而循证医学的方法正是在对可能性和不确定性
有深刻认识的前提下发展和壮大的,所以翟先生在这里的理解完
全错位。不过,我们承认世界的复杂性和某种意义上的不确定性,
却不代表这对这世界的认识就不需要还原的方法,也不代表神秘
主义因此就能够取得和科学同等的地位。强纲领的建构主义科学
社会学拒绝承认现代科学的实在性,认为一切伪科学具有相同的
论证强度,这种观念作为提醒人们注意科学过程社会性的思想有
其合理性。但若认为这就是对科学的终极颠覆,则大谬不然,科
学永远不会是神话,作为科学的循证医学也同样如此。循证医学
的参与者和倡导者们从来就没有也根本不会进行什么“圣战”,
也从来不存在什么悖论,患者抛弃的将是那些只会夸夸其谈,终
日不思进取的江湖庸医,再见的将永远是那些墨守陈规者。

--三思科学杂志

《三思科学》电子杂志第四期,2001年10月1日




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