发信人: jimmyzhang (jimmy), 信区: MedicalCareer
标 题: Angela Carder案例与孕妇的权利
这篇东西本来不是写给专业人士看的，但是我看我们这里的专业人士虽然都很愿意发表看法，却不愿意去看看我提供的原文，所以，还是贴过来吧。
医生是不是可以（或者需要）在孕妇（/家属）拒绝的情况下，为了胎儿的利益而做剖腹产手术？这个问题被最近在中国发生的一个案例炒得很热。国内有所谓法律专家煞有介事地出来胡说八道美国如何如何，跟我们在美国学到的医疗伦理学原则大相迳庭。
Patient autonomy 是美国医学执照 usmle 考试内容里一个很基本的伦理学问题，大多数参加过这个考试的人对上面问题都会有很明确的答案。1987年发生在美国首都乔治华盛顿大学医学中心的一个案例，明确而彻底地回答了为了胎儿的利益而做剖腹产手术的问题，从此以后，医院和医生再也不需要通过法庭(Court Order)来决定是否可以/应该做剖腹产手术。
Angela Stoner十三岁时就被诊断出患有尤文氏肉瘤(Ewing's Sarcoma)，这是一种儿童骨癌，当时完全没有治愈希望。经过多种积极的探索性治疗，她奇迹般痊愈出院。直到10年后才发现，她的“痊愈”并不彻底，癌症还是在下肢复发了，她再次做化疗和放疗，并手术切除了左腿及臀部，勇敢地争取生命再度起飞。此后，没有任何迹象显示有残留的癌症，1986年， Angela结婚并怀孕了(婚后改姓Carder，所以媒体一般都说是Carder Case)，她被介绍到美国首都乔治华盛顿大学医学中心高危妊娠门诊，因为有很好的教学意义，她在那里她受到热情接待，但是，悲剧也就发生在这个医学中心。
在妊娠第25周的时候，Angela又被诊断出癌症复发并且已经转移到肺部。与癌症抗争多年的Angela不想因为胎儿放弃自己的生命，她要求立即进行化疗和放疗。但是，医生认为，要等到28周才开始给她化疗，因为胎儿要到28周以上出生才有比较好的生存机会，而化疗和放疗会严重影响胎儿健康。 Angela非常清楚明白地表达了她的求生欲望，反对为胎儿耽误她自己的治疗，没过几天，Angela的病情就急剧恶化，她的产科医生理解她的愿望，认为应该放弃胎儿，因此没有采取保胎措施。虽然 Angela的丈夫、父母和产科的全体人员都同意 Angela的决定，但是，第二天上午，事态却出现了意想不到的变化。医院的行政人员了解到放弃胎儿的决定，认为这影响到一个潜在可存活胎儿的生命，只有法院才可以决定放弃胎儿。于是，医院提出一个 Court Order，要求法院判决“医院应该为胎儿做什么，是否采取措施拯救胎儿生命?”
法院在医院内举行了仓促的听证会，听证会内容集中在是否"拯救"胎儿，没有人关心对Angela来说最好的措施是什么。在听证会上，家庭成员，包括Angela的丈夫，都反对剖腹产手术，参与治疗的产科医生们也反对为胎儿而手术干预。然而，一个新生儿专科大夫（neonatologist）表示，胎儿已至少有60 ％的生存机会，因此法庭最后下令剖腹生产。尽管法院一声令下，主管产科医生却拒绝执行，无奈，医院只好请另外一个级别较低的产科医生履行手术。
Angela当时虽然近乎昏迷，但仍然可以和医生沟通。她的一名产科医生告诉她法院作出了最后判决，她不停地说，“我不想做手术” 。不过，这并未让医院撤回手术请求或要求法院修改决定。几分钟后，Angela被推入手术室。剖腹产出来的胎儿只存活了两小时，两天后，曾勇敢地与死神抗争十四年的Angela Carder，还没有来得及接受癌症治疗就与世长辞了。
在法庭裁定手术的同时，Angela的家属就开始了上诉，上诉不仅得到了许多民间组织以及医疗专业组织的支持，也吸引了媒体的广泛关注。在得到法庭裁决要求给 Angela 做剖腹产手术后，美国妇产科学院（ ACOG）的伦理委员会立即就发表了题为“病人的选择：产妇与胎儿冲突"”的意见书。委员会对“产科医生有时诉诸法庭，寻求法庭裁决(court order)，为拒绝治疗的孕妇施行剖腹产手术” 这种情况进行研究以后，得出结论认为，法庭提出的施行手术的裁决对孕妇的自主权(patient autonomy)以及对医患关系都有破坏性作用。ACOG最后得出结论， “诉诸法庭裁决(court order)，几乎从来都没有正当理由”。1990 年4月26日，华盛顿特区上诉法庭裁定，原法庭同意剖腹产手术的决定是错误的。上诉法庭认为，孕妇有权代表她自己和她的胎儿做所有的医疗决定，优先考虑胎儿权利而强迫侵入性的治疗，是削弱孕妇的权利。法庭还同时裁定，父母不仅不应该为子女的疾病被迫接受手术，也不应该被迫捐献器官来用于治疗子女疾病。实际上，在此宣判前几天，医院已经与家属达成赔偿协议，医院不仅付出巨额赔款，而且进一步同意确立新的伦理规范制度，防止类似案例再发生。
由此案例判决而产生的医疗伦理规范，不仅保护了产妇的权益，也保护了医生和医院免受起诉,很快被美国各地医院广泛接受。下面两点是这个规范的关键思想（以下内容来源于判决原文，因为本人不学法律，不敢擅自翻译，只做词组移位保证句子通顺）：
1、A fetus cannot have rights superior to those of a person who has already been born.
2、The District of Columbia Court of Appeals en bane decision in Re A.C. rejected the rationale that a woman who “has chosen to lend her body to bring [a] child into the world” has an enhanced duty to assure the welfare of the fetus, sufficient even to require her to undergo Caesarean surgery, rejected the argument that a pregnant woman has a legal duty to guarantee the health and well-being of her fetus.
本文部分内容基于 The Rights of Pregnant Patients, Carder Case Brings Bold Policy Initiatives. HealthSpan, 1991; Volume 8, Number 5 编译
补充一句：
Kaplan Behavior Science 讲到相关内容，就是以这个著名案例为基础的。Carder 案宣判以后，妇产科基本上不可能再为这个问题去申请 Court Order。